OST Fairy Tail
Berhubung jadi mania fairy tail nih, jd mau bagi2 OST Fairy TAil.... hehehe... =P Buat temen2 yg punya OST yg lebih lengkap share ke aq ya... hehe
Cheat Game Parampaa
Bingung ma game parampaa?? Udah mulai gila?? hehehe.. Tenang tenang saya berikan kunci jawabannya.. hehe... Bagi yang belum tahu gmn stressnya maen game parampaa, monggo di download gamenya dibagian bawah tulisannya.. Oke??
Plant Tycoon
Akhirnya game yang selama ini bikin aq penasaran bisa aq pecahkan juga... hehehehe... Dah lama sih maen game ini, tapi berhubung gak ngerti cara maennya akhirnya nunggak 2 tahun buat namatinnya... hahaha.... =D Tapi berkat cheat,wow!!
Jual Powerbank Murah
Jual powerbank murah brooo... silahkan dibuka... powerbank 11200amp Rp450.000, 13000amp hanya 500rb saja!!! Buka aja gan.
Jual Nomer Cantik Murah
Dijual nomer cantik 5 angka di belakang sama, unuk couple, dijual buat bayar utang. *Belinya pake utang makanya mau nyaur skrg. T_T
Senin, 15 Oktober 2012
Abnormal Uterine Bleeding
AUB atau kepanjangan dari Abnormal Uterine Bleeding adalah perdarahan abnormal yang berasal dari uterus atau rahim ibu. Gejala yang dirasakan ibu yakni mens yang tidak teratur dan berkepanjangan. Gangguan mens adalah hal yang sering di alami oleh wanita. Untuk itu pengetahuan tentang mens sangat lha penting untuk kita ketahui. Oleh karena itu saya upload informasi tersebut sebagai berikut:
Hipertensi dalam Kehamilan
Hipertensi dalam kehamilan adalah suatu kegawatan di bidang obstetri. Tak pelak saat saay kuliah di bidang obstetri, hipertensi dalam kehamilan adalah suatu materi yang pasti ditanyakan oleh dosen-dosen saya. Dokter umumpu dituntun untuk bisa menangani hipertensi dalam kehamilan. Untuk pembaca yang hanya sekedar ingin tahu monggo dibaca, bagi temen-temen DM yang terdesak mencari tugas referat, monggo di copy gpp.. ada daftar pustakanya. Jadi bisa di pakai...
Jumat, 12 Oktober 2012
Perdarahan pada Awal Kehamilan
REFERAT
PERDARAHAN PADA AWAL KEHAMILAN
Oleh :
Ilham Bahtiar 201110401011013
Pembimbing :
dr. Ma’roef, Sp.OG
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2012
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segenap puji syukur kami panjatkan kepada ALLAH SWT yang telah melimpahkan segala rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka tugas responsi dengan judul Perdarahan pada Awal Kehamilan ini dapat diselesaikan dengan baik. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di SMF Obgyn di RSU Haji Surabaya.
Kami mengucapkan terima kepada dr. Moh Ma’roef, Sp.OG selaku dokter pembimbing dalam penyelesaian tugas makalah ini, terima kasih atas binbingan dan waktunya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini.
Kami menyadari bahwa penyusunan tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk kritik dan saran selalu kami harapkan. Besar harapan kami semoga tugas kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta penyusun pada khususnya.
Akhir kata, penulis mengharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Wassalamu ’alaikum Wr. Wb.
Surabaya, Oktober 2012
BAB 1
ABORTUS
1.1 Latar Belakang
Salah satu permasalahan yang sering terjadi pada ibu hamil adalah keguguran atau abortus. Mengingat semakin berkembangnya pendidikan dan pengetahuan masyarakat khususnya wanita dengan emansipasinya dalam turut serta menghidupi ekonomi keluarga, membuat kejadian abortus menjadi cukup tinggi dalam dekade terakhir. Didukung pula oleh pengaruh budaya barat dengan pergaulan bebasnya menjadi banyak kejadian kehamilan tidak diinginkan menjadi meningkat sehingga kecenderungan kejadian abortus provocatus juga meningkat. Bahkan semakin merebaknya klinik–klinik aborsi di tanah air, semakin membuka peluang wanita untuk melakukan aborsi tanpa memikirkan akibatnya.
Indonesia sendiri model pengawasan tersebut semakin membuka pandangan masyarakat bahwa pengawasan yang ketat pada masa kehamilan menjadi hal yang sangat penting guna mengantarkan ibu dan bayi kepada keadaan yang sehat dan sejahtera. Oleh karenanya di Indonesia dikembangkan model pengawasan yang sama dengan nama BKIA yaitu Balai Kesehatan Ibu dan Anak. Dimana BKIA menjadi bagian terpenting dari program Puskesmas dan telah tersebar dis eluruh Indonesia yang dipimpin oleh beberapa orang dokter sehingga kemampuan pelayanannya dapat lebih ditingkatkan. Bahkan menjelang pencapaian Indonesia Sehat 2010, dikembangkan program Bidan di Desa guna mengupayakan masyarakat di pelosok dapat menjangkau pelayanan kesehatan yang mereka butuhkan dengan lebih mudah.
Pemerintah memberikan perhatian khusus kepada masalah kebidanan ini mengingat permasalahan yang muncul selama masa kehamilan adalah sangat kompleks yang meliputi masalah fisik, psikologis dan sosial (Sarwono, 1991). Bahkan dengan kecenderunagn angka kematian pada ibu yang sangat tinggi yang diakibatkan karena perdarahan, infeksi dan keracunan pada masa kehamilan, menjadikan program pengawasan pada ibu hamil lebih diperketat dan ditingkatkan melalui upaya ANC (Ante Natal Care).
Berdasarkan pemikiran tersebut di atas, maka kami mengangkat permasalahan abortus sebagai makalah, mengingat permasalahan abortus sendiri merupakan suatu permasalahan yang kompleks bagi ibu, suami/pasangan maupun keluarga.
1.2 Definisi Abortus
1. Berakhirnya masa kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar (Bagian Obgyn Unpad, 1999). Anak baru mungkin hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atau umur kehamilan 28 minggu.
2. Pengeluaran atau ekstraksi janin atau embrio yang berbobot 500 gram atau kurang dari ibunya yang kira – kira berumur 20 sampai 22 minggu kehamilan (Hacker and Moore, 2001).
1.3 Jenis Abortus, Macam Abortus, Definisi, Tanda dan Gejala
1. Spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran) merupakan ± 20% dari semua abortus.
Abortus spontan terdiri dari 7 macam, diantaranya :
a. Abortus imminens (keguguran mengancam) adalah Abortus ini baru mengancam dan ada harapan untuk mempertahankan.
Tanda dan Gejala
• Perdarahan per-vaginam sebelum minggu ke 20.
• Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan.
• Nyeri terasa memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali.
• Tidak ditemukan kelainan pada serviks.
• Serviks tertutup.
Gambar 1.1 Abortus Imminen
b. Abortus incipiens (keguguran berlangsung) adalah Abortus sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.
Tanda dan Gejala
• Perdarahan per vaginam masif, kadang – kadang keluar gumpalan darah.
• Nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat.
• Serviks sering melebar sebagian akibat kontraksi.
Gambar 1.2 Abortus Incipiens
c. Abortus incomplete (keguguran tidak lengkap) adalah Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di rahim.
Tanda dan Gejala
• Perdarahan per vaginam berlangsung terus walaupun jaringan telah keluar.
• Nyeri perut bawah mirip kejang.
• Dilatasi serviks akibat masih adanya hasil konsepsi di dalam uterus yang dianggap sebagai corpus allienum.
• Keluarnya hasil konsepsi (seperti potongan kulit dan hati).
Gambar 1.3 Abortus Incomplete
d. Abortus completus (keguguran lengkap) adalah Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan lengkap. Kontraksi rahim dan perdarahan mereda setelah hasil konsepsi keluar.
Tanda dan Gejala
• Serviks menutup.
• Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.
• Gejala kehamilan tidak ada.
• Uji kehamilan negatif.
Gambar 1.4 Abortus Completus
e. Missed abortion (keguguran tertunda) adalah Missed abortion ialah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22 tetapi tertahan di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.
Tanda dan Gejala
• Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorpsi air ketuban dan macerasi janin.
• Buah dada mengecil kembali.
• Gejala kehamilan tidak ada, hanya amenorea terus berlangsung.
Gambar 1.5 Missed Abortion
f. Abortus habitualis (keguguran berulang – ulang) adalah abortus yang telah berulang dan berturut – turut terjadi sekurang – kurangnya 3 kali berturut – turut.
g. Abortus febrilis adalah Abortus incompletus atau abortus incipiens yang disertai infeksi.
Tanda dan Gejala
• Demam kadang – kadang menggigil.
• Lochea berbau busuk.
2. Abortus provocatus (disengaja, digugurkan) merupakan 80% dari semua abortus.
Abortus provocatus terdiri dari 2 macam, diantaranya :
a. Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeutics adalah Pengguguran kehamilan dengan alat – alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misal ibu berpenyakit berat. Indikasi pada ibu dengan penyakit jantung (rheuma), hypertensi essensialis, carcinoma cerviks.
b. Abortus provocatus criminalis Adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.
1.4 Etiologi Abortus
1. Kelainan telur
Kelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedinikian rupa hingga janin tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan chromosom (trisomi dan polyploidi), blighted ovum.
2. Penyakit ibu
Berbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus, yaitu:
a. Infeksi akut yang berat: pneumonia, thypus dapat mneyebabkan abortus dan partus prematurus.
b. Kelainan endokrin, misalnya kekurangan progesteron atau disfungsi kelenjar gondok.
c. Trauma, misalnya laparatomi atau kecelakaan langsung pada ibu.
d. Gizi ibu yang kurang baik.
e. Kelainan alat kandungan:
• Hypoplasia uteri.
• Tumor uterus
• Cerviks yang pendek
• Retroflexio uteri incarcerata
• Kelainan endometrium
f. Faktor psikologis ibu.
Gambar 1.6 Blighted Ovum
3. Faktor suami
Terdapat kelainan bentuk anomali kromosom pada kedua orang tua serta faktor imunologik yang dapat memungkinkan hospes (ibu) mempertahankan produk asing secara antigenetik (janin) tanpa terjadi penolakan.
4. Faktor lingkungan
Paparan dari lingkungan seperti kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol serta paparan faktor eksogen seperti virus, radiasi, zat kimia, memperbesar peluang terjadinya abortus.
1.5 Web Of Caution (WOC)
1.6 Penatalaksanaan Abortus
1. Abortus imminens
Karena ada harapan bahwa kehamilan dapat dipertahankan, maka pasien:
a. Istirahat rebah (tidak usah melebihi 48 jam).
b. Diberi sedativa misal luminal, codein, morphin.
c. Progesteron 10 mg sehari untuk terapi substitusi dan mengurangi kerentanan otot-otot rahim (misal gestanon).
d. Dilarang coitus sampai 2 minggu.
2. Abortus incipiens
Kemungkinan terjadi abortus sangat besar sehingga pasien:
a. Mempercepat pengosongan rahim dengan oxytocin 2 ½ satuan tiap ½ jam sebnayak 6 kali.
b. Mengurangi nyeri dengan sedativa.
c. Jika ptocin tidak berhasil dilakukan curetage asal pembukaan cukup besar.
3. Abortus incompletus
Harus segera curetage atau secara digital untuk mengehntikan perdarahan.
4. Abortus febrilis
a. Pelaksanaan curetage ditunda untuk mencegah sepsis, keculai perdarahan banyak sekali.
b. Diberi atobiotika.
c. Curetage dilakukan setelah suhu tubuh turun selama 3 hari.
5. Missed abortion
a. Diutamakan penyelesaian missed abortion secara lebih aktif untuk mencegah perdarahan dan sepsis dengan oxytocin dan antibiotika. Segera setelah kematian janin dipastikan, segera beri pitocin 10 satuan dalam 500 cc glucose.
b. Untuk merangsang dilatasis erviks diberi laminaria stift.
1.7 Penyulit Abortus
a. Perdarahan hebat.
b. Infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan.
c. Renal failure disebabkan karena infeksi dan shock.
d. Shock bakteri karena toxin.
e. Perforasi saat curetage
Gambar 1.7 Kuretase
1.8 Abortus dengan risiko (unsafe abortion)
• Terminasi kehamilan yang tidak dikehendaki oleh wanita atau pasangannya melalui cara yang mempunyai risiko tinggi terhadap keselamatan jiwa wanita tersebut karena dilakukan oleh individu yang tidak mempunyai pengetahuan dan ketrampilan yang sangat diperlukan, serta menggunakan peralatan yang tidak memenuhi persyaratan minimal bagi suatu tindakan medis. Misalnya:
Bahan dan tindakan yang digunakan:
• Batang kayu, akar pohon kayu, tangkai daun yang bergetah, batang plastik dimasukan kavum uteri.
• Pemijatan langsung ke korpus uteri hingga terjadi memar di dinding perut, kandung kemih, adneksa ataupun usus.
Komplikasi serius :
• Syok
• Perdarahan hebat
• Infeksi/ sepsis
• Trauma intra abdomen
S Y O K
• Segera lakukan penilaian tanda-tanda syok:
• Nadi cepat dan lemah
• Turunnya tekanan darah (sistolik < 90 mmHg dan diastolik < 60 mmHg)
• Pucat ( terutama palpebra, telapak tangan dan bibir)
• Berkeringat banyak, gelisah, apatis atau kehilangan kesadaran
• Pernafasan cepat (> 30X/mt)
Perdarahan hebat
• Perdarahan banyak merah, segar dengan/tanpa bekuan
• Darah membasahi pakaian, kain, selimut dsb
• Pucat (konjuctiva, palpebra, tangan dan bibir)
• Pusing, kesadaran menurun
INFEKSI / SEPSIS
• Demam tinggi (>38 C), menggigil, berkeringat
• Sekret vaginan berbau
• Kaku dan tegang pada dinding perut bawah
• Cairan mukopurulen melalui ostium serviks
• Nyeri goyang serviks
Protokol syok hipovolemik
• Kemungkinan penyebab
• Perdarahan
• Sepsis
• Dehidrasi
• Reaksi vaso-vagal (neurogenik)
• Periksa tanda vital, tentukan jenis dan derajat syok
• Pucat (konjunctiva, telapak tangan)
• Turunnya tekanan darah (<90 atau="atau" br="br" mmhg="mmhg" tak="tak" terukur="terukur">• Nadi cepat dan tegangan nadi kurang
• Pernafasan cepat, dangkal, tidak teratur atau tidak dapat dihitung
• Gelisah, setengah sadar atau tidak sadar
• Produksi urin menurun (< 30 ml/ jam)
Penanganan awal
• Bebaskan jalan nafas
• Berikan oksigen 6-8 lt/mt
• Infus NaCl isotonis atau RL 100 ml dalam 20 menit pertama, 500 ml pada 20 menit kedua, kemudian 40-60tts/mt, pantau cairan masuk keluar, perhatikan kelebihan cairan. Umumnya syok hipovolemik membutuhkan 3 lt.
• Jangan berikan sesuatu melalui mulut
• Konsentrasi Hb< 8 gr% atau Hmt< 20% perlu transfusi
• Setelah stabilisasi pasien, infus sementara dilanjutkan, pantau tanda vital, produksi urin, segera lakukan evakuasi kavum uteri.
Penanganan syok septik
• Riwayat perdarahan yang lama (lebih 7 hari)
• Upaya abortus provokatus atau trauma organ genital
• Demam
• Nyeri perut bawah, spasme
• Terapi inisial
• Bebaskan jalan nafas
• Berikan oksigen 6 – 8 l/mt
• Berikan cairan NaCl isotosis atau RL perinfus 1000/20 menit pertama, kemudian 500/20 menit kedua. Pemberian lanjutan40- tts/mt (tgt derajat syok dan hasil restorasi awal). Umumnya diperlukan 1500-3000ml
• Jangan berikan sesuatu peroral
• Hb < 8gr% atau Hmt < 20% transfusi darah
• Bila setelah restorasi belum ada perbaikan berikan dopamin awal 2,5 mikrogram /kgbb dalam larutan isotosis naikan perlahan hingga ada respon tanda vital dan produksi urin
• Antibiotika (kombinasi 3 golongan)
• Ampicillin 1 gr, Gentamicin 80 mg, Klindamisin 600 mg setiap 8 jam
• Sefalosporin 1 gr, Gentamisin 80 mg dan Mettronidazol 1 gr per 8jam
• PPC 4,8 jt unit, Kloramfenikol 500 mg per 6 jam.
• Terapi definitif Æ evakuasi sisa kehamilan.
BAB 2
KEHAMILAN EKTOPIK
2.1 Latar Belakang
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi diluar endometrium rongga uterus. Implantasi normalnya berada di lapisan endometrium rongga uterus. Risiko kematian akibat kehamilan ektopik lebih besar daripada angka pelahiran per vaginam atau induksi aborsi. Selain itu, prognosis keberhasilan kehamilan berikutnya juga menurun pada wanita dengan kehamilan ektopik.
Prevalensi kehamilan ektopik di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik di antara 4.007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 1:28 sampai 1:329 tiap kehamilan. Sedangkan jumlah prevalensi kehamilan ektopik meningkat di Amerika Serikat selama dua dekade belakangan. Jumlah sebenarnya telah meningkat melampaui proporsi pertumbuhan penduduk. Angka kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai 1992. Pada tahun 1992, hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan ektopik. Dari semua kematian yang disebabkan oleh kehamilan 10 persennya disebabkan oleh kehamilan ektopik.
Menurut World Health organization, bahwa pada tahun 2006 terdapat 2,5% ibu menderita kehamilan ektopik terganggu. Di afrika dan amerika angka kematian ibu yang disebabkan karena kehamilan ektopik terganggu berkisar 0,5%. Di benua Asia kematian ibu yang disebabkan kehamilan ektopik terganggu berkisar 0,5%. Persentase angka kematian ibu tertinggi yang disebabkan kehamilan ektopik terganggu terdapat di negara berkembang berkisar 4,9%.
2.2 Pengertian Kehamilan ektopik
Kehamilan Ektopik adalah kehamilan yang terjadi dan berada di luar batas endometrium yang normal. Sebelum definisi ini pernah dikemukakan istilah kehamilan ekstrauteri, artinya kehamilan yang terjadi dan berada di luar uterus.
2.3 Etiologi dan Patogenesis
Bila nidasi terjadi di luar kavum uteri atau di luar endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan demikian, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium, diantaranya adalah:
• Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi. Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.
• Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila zigot tumbuh terlalu cepat atau besar maka zigot tersendat pada saat perjalanan melalui tuba sehingga kemudian berhenti dan tumbuh di saluran tuba.
• Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.
• Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat.
• Faktor lain
Termasuk pemakai IUD dimana proses peradangan dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur dan merokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.
Tabel 2.1 Faktor Risiko Kehamilan Ektopik
Faktor risiko Risikoa
Risiko tinggi
Bedah korektif tuba
21,0
Sterilisasi tuba 9,3
Riwayat kehamilan ektopik 8,3
Pajanan DES in utero 5,6
IUD 4,5-45
Patologi tuba yang tercatat 3,8-21
Risiko sedang
Infertilitas
2,5-21
Riwayat infeksi genital 2,5-3,7
Banyak pasangan 2,1
Risiko ringan
Riwayat bedah panggul/abdomen
Merokok
Vaginal Douche
0,93-3,8
2,3-2,5
1,1-3,1
Hubungan seks <18 1="1" br="br" tahun="tahun">DES = dietilestradiol
aNilai tunggal adalah odds ratio umum dari penelitian homogen: nilai ganda adalah kisaran nilai dari penelitian heterogen.
Sumber: Cuningham FG, et al 2006
2.4 Jenis-jenis Kehamilan Ektopik
Gambar 2.1 Insiden Kehamilan Ektopik Menurut Lokasi Anatomi
Gambar di atas menjelaskan bahwa kemungkinan lokasi kehamilan ektopik berdasarkan anatomi genetalia interna wanita bisa berada pada tuba (pada bagian fimbrae, ampular, istmik dan intertisial), ovarium, angular, intramural abdominal dan serviks. Namun lokasi implantasi yang paling sering yaitu pada tuba (paling sering, 90-95%, dengan 70-80% di ampulla) karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum. Kemudian lokasi tersering kedua pada serviks, kemudian ovarium, dan abdominal.
1. Kehamilan Tuba
Kehamilan tuba menurut tempat nidasi dapat digolongkan menjadi kehamilan ampuler, kehamilan isthmik, kehamilan intertisial:
1. Kehamilan ampuler yaitu kehamilan yang terjadi dalam ampula tuba.
a. Lumen ampula tuba cukup besar terdapat endothelial dengan villi sehingga spermatozoa dan ovum paling lama tinggal di ampula tuba.
b. Kesempatan konsepsi paling besar terjadi diampula tuba yang terletak 1/3 bagian distal tuba fallopii.
c. Implantasi hasil konsepsi insitu mempunyai keadaan sebagai berikut:
i. Terjadi gangguan implantasi sehingga hasil konsepsi mengalami absorpsi.
ii. Terjadi abortus tuba sehingga menimbulkan timbunan darah intraabdominal menjadi hematokele.
iii. Terjadi ruptur kearah ligamentum latum sehingga terjadi hematoma intraligamenter.
iv. Terjadi ekspulsi abortus dan akhirnya menjadi kehamilan abdominal sekunder.
v. Tumbuh kembang janin di antara lapisan muskulus dan serosa tuba fallopii.
d. Hasil konsepsi pada kehamilan ampuler dapat ditemukan keadaan:
i. Perdarahan akibat abortus tuba menyebabkan timbunan darah intraabdominal.
ii. Timbunan darah sekitar adneksa menyebabkan kehamilan ektopik dalam bentuk hematokel mudah dipalpasi
2. Kehamilan isthmik yaitu kehamilan yang terjadi dalam isthmus tuba.
a. Lumennya kecil sehingga mudah terjadi destruksi lapisan endosalping oleh hasil konsepsi sejak umur kehamilan 6 hari.
b. Daya tampung lumen yang kecil menyebabkan cepat terjadi ruptur dan menimbulkan perdarahan intraabdominal.
c. Perdarahan yang terjadi tidak terlalu cepat sehingga masih ada waktu untuk mendapatkan pertolongan adekuat.
d. Tuboplasti dapat diduga akan menimbulkan hamil ektopik rekuren
e. Hasil konsepsi pada kehamilan istmik dapat ditemukan keadaan:
i. Dengan teknik linier insisi lumen tuba yang kecil akan menimbulkan gangguan transportasi hasil konsepsi.
ii. Menimbulkan hamil ektopik rekuren (berulang).
iii. Kehamilan ektopik isthmus paling sering menimbulkan ruptur sehingga menimbulkan perdarahan intraabdominal.
3. Kehamilan intertisial yaitu kehamilan terjadi dalam pars intertisial tuba.
a. Letaknya intramural.
b. Vaskularisasi dapat mendukung tumbuh kembang janin menjadi besar bahkan sampai aterm.
c. Ada kemungkinan ekspulsi menuju kavum uteri sehingga menjadi aterm di uterus.
d. Hasil konsepsi pada kehamilan intertisial dapat ditemukan keadaan:
i. Jika tidak sanggup menampung dan terjadi ruptur menimbulkan perdarahan banyak dan cepat hilang dari sirkulasi.
ii. Terlambat pertolongan terjadi syok irreversible sampai meninggal.
iii. Bentuk interstisial hamil ektopik menyebabkan kematian maternal paling tinggi.
Patogenesis:
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami berbagai proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk berikut ini.
a. Hasil konsepsi mati dini dan direabsorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
b. Abortus ke dalam tuba (abortus tubaria)
Perdarahan yang terjadi karena pembentukan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, nudigah dengan selaputnya dilepaskan ke dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili koriales ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen tuba pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat lebih mudah terjadi pertumbuhan hasil konsepsi jika dibanding dengan bagian ismus dengan lumensempit. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan dapat terus berlangsung. Perdarahan yang terus berlangsung, darisedikit-sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang terus berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan(hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostiumtuba. Darah ini dapat berkumpul dalam kavum douglassi dan membentuk hematokel retrouterina.
c. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini dapat terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba dengan ostium tuba tersumbat, rupture sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang rupture terjadi diarah ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan interligamneter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat terus berlangsung sehingga penderita akan dapat cepat jatuh kedalam keadaan anemia atau syok oleh karena hemorrhagia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglassi yang makin lama makin banyak dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat berubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul, dan usus.
Gambaran Klinis
Gambaran klinik kehamilan ektopik belum terganggu tidak khas, dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adalnya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba dan ruptur tuba. Pada umumnya ibu menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vagina, uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin besarnya tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. Pada pemeriksaan USG sangat membantu menegakkan diagnosis kehamilan ini apakah intrauterus atau kehamilan ektopik. Untuk itu memeriksakan kehamilan muda sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG.
Bila kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terjadi ruptur pada tuba tempat lokasi nidasi kehamilan ini akan memberi gejala dan tanda yang khas yaitu timbulnya sakit perut mendadak yang kemudian disusul dengan syok atau pingsan. Ini adalah pertanda khas terjadinya kehamilan ektopik yang terganggu.
Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, keadaan umum penderita sebelum hamil.
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus-menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang difragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterin, menyebabkan defekasi nyeri.
Perdarahan pervaginam juga tanda penting kedua pada kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dari 51–93 %. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.
Amenorea juga merupakan tanda penting walaupun sering tidak jelas, karena gejala dan tanda bisa langsung terjadi beberapa saat setelah terjadi nidasi pada saluran tuba yang kemudian disusul dengan ruptur tuba karena tidak bisa menampung peertumbuhan mudigah selanjutnya. Lamanya amenorea bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Frekuensi berkisar 23–97%.
Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, yang disebut dengan nyeri goyang positif atau slinger pijn. Juga kavum Douglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah.
Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar, sehingga sukar membuat diagnosis, pemeriksaan USG dapat dilakukan secara perabdominal atau pervaginam. Umumnya kita akan mendapatkan gambaran uterus yang tidak ada kantong gestasinya dan mendapatkan gambaran kantong gestasi yang berisi mudigah diluar uterus. Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi bergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (rupture, abortus) serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya diluar kavum uteri. Namun, gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus.
Diagnosis
Dengan metode diagnostik modern sekalipun, wanita dengan kehamilan ektopik yang ruptur dapat datang dengan hipovolemia dan syok. Sejumlah laporan dari total hampir 2400 ibu dengan kehamilan ektopik yang dipastikan secara bedah. Hampir seperempat dari total 2400 ibu dengan kehamilan ektopik datang dalam keadaan syok, tetapi proporsi ini berkisar dari 1% sampai 50% dalam berbagai rangkaian penelitian.
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan hemoglobin dan sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dapat dilakukan secara serial dengan jarak satu jam selama tiga kali berturut-turut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahn bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjukkan keadaan yang terakhir.
b. Tes kehamilan
Apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneksa yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umumnya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.
c. Ultrasonografi
Dapat dinilai kavum uteri kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglasi berisi cairan.
d. Kuldosintesis
Kuldosintesis merupakan suatu pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglasi ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku yang merupakan darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Ataukah darah tua berwarna cokelat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil-kecil yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
e. Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai.
Penatalaksanaan
Kehamilan tuba mempunyai suatu prognosa dan penatalaksanaan. Adapun prognosa dan penatalaksanaan kehamilan tuba adalah:
Di masa lalu salpingektomi biasanya dilakukan untuk mengangkat tuba fallopii yang rusak dan berdarah. Selama dua dekade lalu kemajauan teknik untuk diagnosis dan terapi yang lebih dini pada wanita yang memiliki peran risiko tinggi terjadinya kehamilan ektopik telah memungkinkan penatalaksanaan definif untuk kehamilan ektopik yang tidak ruptur sekalipun belum ada gejala klinis. Yang penting diagnosis dini meski menyebabkan insidennya lebih tinggi telah membuat banyak kasus kehamilan ektopik dapat memperoleh terapi medis.
1. Penatalaksanan bedah
a. Salpingostomi
Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba fallopii. Insisi linier sepanjang 10 sampai 15 mm atau kurang dibuat pada tepi antimesenterik tepat di atas kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau dibilas keluar dengan hati-hati. Tempat perdarahan kecil dikendalikan dengan elektrokauter jarum atau laser, dan insisinya dibiarkan tanpa jahit agar mengalami penyembuhan persekundam. Prosedur ini cepat dan mudah dilakukan dengan laparoskop dan sekarang merupakan metode bedah ”standar emas” untuk kehamilan ektopik yang ruptur.
b. Salpingotomi
Prosedurnya sama dengan prosedur salpingostomi kecuali bahwa insisinya ditutup dengan benang Vicryl 7-0 atau yang serupa. Tidak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa penjahitan.
c. Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dilakukan melalui laparoskopi operatif dan dapat digunakan baik untuk kehamilan ektopik yang ruptur maupun yang tidak ruptur. Tindakan ini dilakukan jika tuba fallopii mengalami penyakit atau kerusakan yang luas. Ketika mengangkat tuba dianjurkan untuk melakukan eksisi berbentuk segitiga atau baji tidak lebih dari sepertiga luar bagian intertisial tuba tersebut. Tindakan yang disebut reseksi kornual ini dilakukan dalam upaya untuk memperkecil rekurensi kehamilan di puntung tuba yang jarang terjadi.
d. Reseksi segmental dan anastomosis
Reseksi massa dan anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Prosedur ini digunakan karena salpingostomi dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. Setelah segmen tuba dibuka, mesosalping di bawah tuba diinsisi dan isthmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Mesosalping di jahit sehingga merekatkan kembali puntung tuba. Segmen tuba tersebut kemudian diposisikan satu sama lain secara berlapis dengan jahitan terputus menggunakan benang Vycril 7-0, lebih disukai menggunakan kaca pembesar. Penjahitan dilakukan di lapisan muskularis dan tiga lapisan serosa dengan perhatian khusus untuk menghindari lumen tuba.
2. Pentalaksanaan medis yaitu dengan metotreksat
Dilaporkan obat ini sebagai lini pertama untuk kehamilan ektopik. Sejak laporan ini telah banyak laporan memaparkan keberhasilan terapi semua jenis kehamilan ektopik dengan menggunakan berbagai regimen metotreksat. Seiring dengan bertambahnya pengalaman, terapi medis menjadi setara dengan ”standar emas” salpingostomi. Meskipun demikian masih terdapat keengganan untuk menggunakan terapi medis karena takut akan terjadi ruptur tuba.
Dalam rangkaian penelitian center tunggal terbesar dilaporkan angka keberhasilan sebesar 91% pada 350 wanita yang diberi terapi metotreksat. Dari hasil tersebut 283 wanita diberi metotreksat dosis tungal, 60 wanita dengan dua dosis, dan satu wanita dengan empat dosis. Dalam sebuah percobaan acak dari Belanda, hasil yang setara dilaporkan dengan pemberian metotreksat sistemik dan salpingostomi laparoskopik.
Perdarahan intraabdomen aktif merupakan kontraindikasi kemoterapi. Ukuran massa ektopik juga penting, direkomendasikan bahwa metotreksat hendaknya tidak digunakan jika kehamilannya lebih dari 4 cm. Keberhasilannya paling besar bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba berdiameter tidak lebih dari 3,5 cm, janin mati, dan kadar β-hCG kurang dari 15.000 mIU. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologists (1998), kontraindikasi lain adalah menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, diskrasia darah, penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.
2. Kehamilan Abdominal
Hampir semua kasus kehamilan abdominal terjadi setelah ruptur dini atau abortus kehamilan tuba ke dalam rongga peritoneum. Implantasi primer telur yang dibuahi di peritoneum sangat jarang terjadi dan telah dilaporkan enam kasus yang terdokumentasi dengan baik. Centers of Control memperkirakan bahwa insiden kehamilan abdominal adalah 1 dalam 10.000 kelahiran hidup. Di Parkland Hospital yang sering menerima kehamilan ektopik, kehamilan abdominal lanjut jarang terjadi dan ditemukan pada sekitar 1 dalam 25.000 kelahiran.
Biasanya setelah menembus dinding tuba, plasenta yang sedang tumbuh mempertahankan perlekatannya dengan tuba tetapi berangsur keluar batas dan berimplantasi di lapisan sub serosa sekitarnya. Sementara itu janin terus tumbuh di dalam rongga peritoneum. Kadang kala plasenta ditemukan pada daerah utama tuba dan pada aspek posterior ligamentum latum dan uterus. Pada kasus lain setelah ruptur tuba, konseptus berimplantasi kembali di mana pun di rongga peritoneum. Pada beberapa kasus insisi seksio sesarea terdahulu akan ruptur pada awal kehamilan sehingga menimbulkan kehamilan di dalam lipat peritoneum vesikouterina. Ditemukan seorang wanita yang kehamilannya sudah ruptur melalui sebuah bekas insisi sesarea vertikal jauh sebelum kelahiran. Plasenta tetap berimplantasi di segmen bawah uterus dan seksio sesarea ulang menjelang aterm mengungkap kehamilan abdominal dengan janin yang sehat di luar uterus.
Insiden kehamilan abdominal meningkat setelah transfer gamet intrafallopii, fertilisasi in vitro, dan induksi abortus. Endometriosis, tuberkulosis, dan IUD mungkin juga berperan dalam peningkatan insiden.
Kehamilan abdominal ada 2 macam :
a. Kehamilan abdominal primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.
Syaratnya :
i. Tuba dan ovarium normal
ii. Tidak terdapat fistula uteroplasenter
iii. Implantasi umumnya di sekitar uterus, ovarium, dan cavum douglasi
iv. Kehamilan abdominal lanjut sulit dibedakan dengan abdominal sekunder.
b. Kehamilan abdominal sekunder, yang asalnya kehamilan tuba dan setelah ruptur baru menjadi kehamilan abdominal.
Syaratnya :
i. Terjadi reimplantasi dari hasil konsepsi yang telah mengalami: ruptur tuba, ekspulsi dari osteum tuba eksternumnya, ekspulsi dari fistula uteroplasenter.
ii. Kejadiannya jarang
iii. Tindakan operasinya berbahaya akibat perdarahan yang sulit dihentikan.
Untuk menentukan kehamilan abdominal diperlukan suatu gejala dan tanda. Adapun gejala dan tanda kehamilan abdominal adalah:
Karena ruptur atau abortus dini kehamilan tuba merupakan kejadian pendahulu yang umum pada kehamilan abdominal, setelah ditinjau kembali, biasanya terdapat riwayat yang mencurigakan. Kelainan yang mungkin di ingat antara lain adalah spotting atau perdarahan ireguler bersama dengan nyeri abdomen yang biasanya paling menonjol pada salah satu atau kuadaran bawah.
Wanita yang mengalami kehamilan abdominal mungkin merasa tidak enak tetapi tidak cukup berat sampai memerlukan pemeriksaan secara mendalam. Mual, muntah, flatulen, konstipasi, diare, dan nyeri abdomen masing-masing timbul dalam berbagai tingkatan. Multipara dapat mengatakan bahwa kehamilan ini tidak ”seperti biasanya”. Pada kehamilan lanjut, gerakan janin dapat menimbulkan nyeri.
Posisi janin yang abnormal sering kali dapat di palpasi, tetapi mudahnya mempalpasi bagian janin bukan merupakan tanda yang dapat diandalkan. Masase abdomen pada kehamilan tidak merangsang massa tersebut berkontraksi sebagaimana yang hampir selalu terjadi pada kehamilan intrauterin lanjut. Serviks biasanya bergeser bergantung sebagian pada posisi janin, dan serviks mungkin berdilatasi tetapi pendataran bermakna tidak lazim terjadi. Uterus tampak seolah melapisi sebagian bawah massa kehamilan. Bagian kecil atau kepala janin kadang kala dapat dipalpasi melalui forniks dan teridentifikasi dengan jelas berada di luar uterus.
Apabila telah terjadi kehamilan abdominal dilakukan penatalaksanaan untuk menolong ibu dan mencegah komplikasi yang mungkin dapat diakibatkan dari kehamilan abdominal. Adapun penatalaksanaan kehamilan abdominal akan dijelaskan dibawah ini yaitu:
1. Penatalaksanaan bedah
Pembedahan kehamilan abdominal dapat mencetuskan perdarahan yang berbahaya dan harus disediakan darah segera dalam jumlah yang cukup. Sebelum operasi harus dipasang dua jalur infus intravena yang masing-masing dapat menghantarkan volume cairan dalam jumlah besar dengan cepat. Bila waktunya memungkinkan, persiapan usus secara mekanis harus dilakukan.
Perdarahan masif yang sering terjadi pada saat pembedahan kehamilan abdominal disebabkan oleh kurangnya konstriksi pembuluh darah yang mengalami hipertrofi dan terbuka setelah pelepasan plasenta. Pelepasan plasenta parsial kadang kala terjadi secara spontan dan mengharuskan bedah laparotomi.
2. Penatalaksanaan plasenta
Penatalaksanaan plasenta diperlukan pada kasus kehamilan abdominal disebabkan karena pengangkatan plasenta selalu membawa risiko perdarahan, pembuluh darah yang memberi darah pada plasenta harus di ligasi sebelum plasenta diangkat. Pelepasan parsial dapat timbul spontan atau lebih mungkin pada saat pelaksanaan operasi ketika sedang mencoba menentukan secara tepat lokasi perlekatan plasenta. Karena itu yang paling baik adalah menghindari eksplorasi yang tidak perlu pada organ sekitar. Secara umum bayi harus dilahirkan, tali pusat dipotong dekat plasenta, dan abdomen ditutup.
Pada kehamilan abdominal terdapat suatu prognosis terutama pada keadaan ibu. Adapun prognosis dari kehamilan abdominal adalah:
Pada kehamilan abdominal angka kematian ibu sangat meningkat dibandingkan dengan kehamilan normal. Hal ini dikarenakan kehamilan abdominal merupakan kehamilan didaerah rongga peritoneum dimana yang seharusnya rongga tidak terisi oleh hasil konsepsi. Namun dengan perencanaan praoperasi yang tepat, kematian ibu telah diturunkan dari kira-kira 20% menjadi kurang dari 5% dalam 20 tahun terakhir. Pada banyak kasus terdapat banyak sekali morbiditas pada wanita yang selamat.
3 Kehamilan Ovarium
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni: (1) Tuba pada sisi kehamilan harus normal, (2) Kantong janin harus berlokasi pada ovarium, (3) Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovari proprium (4) Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.
Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi ruptur pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi ruptur, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.
Penggunaan IUD pada saat yang sama tampaknya amat berkaitan dengan kehamilan ovarium, dilaporkan empat kasus kehamilan ovarium yang ibunya masih menggunakan IUD copper-7 in situ.
Penatalaksanaan klasik untuk kehamilan ovarium adalah bedah. Perdarahan dini untuk lesi kecil ditangani dengan reseksi baji pada ovarium atau kistektomi. Bila terdapat lesi yang lebih besar, paling sering dilakukan ovariektomi. Baru ini laparoskopi telah digunakan untuk melakukan reseksi atau untuk ablasi laser pada kehamilan ovarium. Pada kehamilan ovarium yang belum ruptur pengobatan dengan metotreksat dilaporkan telah berhasil.
4 Kehamilan Serviks
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.
Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut: (1) Ostium uteri internum tertutup, (2) Ostium uteri eksternum terbuka sebagian, (3) Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik, (4) perdarahan uterus setelah fase amenorea tanpa disertai rasa nyeri, (5) serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus.
BAB 3
MOLA HIDATITOSA
3.1 Latar Belakang
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri – ciri stroma villus corialis langka vaskularisasi dan edematus. Penyakit ini termasuk kelainan trofoblast yang berasal dari kehamilan. Setelah ovum dibuahi, terjadi pembagian sel di daerah tersebut. Tidak lama kemudian terbentuk blastokista yang mempunyai lumen dan dinding luar. Dinding ini terdiri dari sel-sel ektoderm, yang kemudian menjadi trofoblast. Trofoblast memegang peranan penting dalam proses implantasi blastokista berhubung dengan kemampuannya menghancurkan jeringan endometrium. Setelah zigote memasuki endometrium (yang kini berubah menjadi desidua), trofoblast dan khususnya sitotrofoblast tumbuh terus. Sitotrofoblast yang bersifat invasif, dapat membuka pembuluh darah, dan lewat jalan darah dapat dibawa ke paru-paru. Pada kurang lebih 50% wanita yang melahirkan dapat ditemukan sel-sel trofoblast dalam paru-paru, sel-sel tidak tumbuh terus tetapi mati, berhubung dengan kemampuan imunologik wanita yang bersangkutan.
Mola hidatidosa tergolong penyakit trofoblast yang tidak ganas, tetapi penyakit ini dapat menjadi ganas (mola destruens atau penyakit trofoblast ganas jenis villosum) dan sangat ganas (koriokarsinoma atau penyakit trofoblast ganas jenis villosum). Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 atas 120 kehamilan) daripada wanita di negara barat (1 atas 2000 kehamilan). Sedangkan insiden di Amerika adalah 1 dari 1000 kehamilan. Insiden di Indonesia adalah 1 : 51 sampai 1 : 141 kehamilan berbeda-beda tiap daerah. Insiden lebih tinggi di negara berkembang dibanding negara maju.
3.2 Definisi
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi korialis mengalami degenerasi hidrofik, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus akan membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus memberikan gambaran sebagai segugus buah anggur, sehingga sering disebut sebagai hamil anggur. Jaringan trofoblast pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan. Kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon, yakni Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.
3.3 Etiologi
Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah dianjurkan, misalnya : teori infeksi, defisiensi makanan terutama protein tinggi. Ada pula teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori Acosta Sison yaitu defisiensi protein karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi rendah.
Akhir – akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sperma yang mengandung kromosom haploid, kemudian membelah menjadi 46 xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigot, wanita dan androgenesis.
3.4 Faktor resiko
Faktor resiko terjadinya mola hidatidosa adalah
Golongan sosio ekonomi rendah
Usia di bawah 20 tahun
Paritas tinggi
Riwayat kehamilan mola sebelumnya
Diet rendah protein, asam folat, dan karotin
3.5 Patofisiologi
Teori terjadinya penyakit trofoblas ada 2, yaitu teori missed abortion dan teori neoplasma dari Park. Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Uterus membesar lebih cepat dari biasanya, penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan pervaginam. Kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus, yang memastikan diagnosis mola hidatidosa.
Untuk klasifikasi mola terbagi menjadi berdasarkan perkembangan dari trofoblast extra embrionik :
1. Mola Hidatidosa klasik/komplet :
Yang dimaksud dengan mola hidatidosa komplit adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hamper seluruh villi corialis mengalami perubahan hidrofik.
Secara makroskopis mola hidatidosa komplit dikenal yaitu berupa gelembung – gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi dari millimeter sampai 1 – 2 cm.
Gambaran histopatologis yang khas adalah edema stroma villi, tidak ada pembuluh darah pada villi dan proliferasi sel – sel trofoblas.
2. Mola hidatidosa parsial/inkomplet :
Yang dimaksud mola hidatidosa parsial adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana sebagian villi korialis mengalami perubahan hidrofik sehingga masih disertai janin atau bagian lain dari janin.
Secara makroskopis ditemukan gelembung mola yang disertai dengan janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama tetapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau aterm.
Pada pemeriksaan histopatologis tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotip triploid. Pada perkembangannya jenis mola ini jarang menjadi ganas. Bila ada mola disertai janin biasanya ada 2 kemingkinan, pertama kehamilan kembar dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil konsepsi lainnya menjadi mola hidatidosa, kedua hamil tunggal yang berupa mola parsialis.
3.6 Manifestasi klinis
Manifestasi klinis mola hidatidosa adalah
Amenore
Adanya tanda-tanda kehamilan (mual, muntah, pusing)
Perdarahan pervaginam berulang, darah terutama berwarna coklat. Perdarahan merupakan gejala utama mola karena hal inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Perdarahan ini bisa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini maka umumnya penderita mola hidatidosa masuk rumah sakit dalam keadaan anemia.Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola yang bisa dijadikan diagnosa pasti mola.
Pembesaran uterus lebih besar daripada kehamilan biasanya. Ini adalah kelainan yang sering dijumpai.
Hiperemesis gravidarum.
Tanda-tanda pre-eklampsia pada trimester I.
Tanda-tanda tirotoksikosis. Ternyata insidennya sekitar 1% - 7,6%. Peningkatan kadar tiroksin plasma mungkin terutama disebabkan oleh peningkatan estrogen.
Kista lutein unilateral / bilateral.
Pada banyak kasus mola hidatidosa, ovarium mengandung kista teka lutein. Kista ini ukurannya bervariasi. Permukaan kista halus, sering kekuningan dan dilapisi sel – sel lutein. Kista – kista ini diduga terbentuk akibat perangsangan unsur – unsur lutein yang berlebihan oleh gonadotropin korionik dalam jumlah besar yang dikeluarkan oleh trofoblas.
Tidak dirasakan adanya tanda-tanda gerakan janin, balotement negatif kecuali pada mola parsial.
3.7 Diagnosa
Untuk dapat mendiagnosa mola, sebagai dokter harus cermat dan teliti.
1. Anamnesa : pasien biasanya mengeluh tidak haid, mual, muntah, perdarahan pervaginam.
2. Pemeriksaan fisik : edema ekstremitas akibat pre eklampsi, nampak pucat, keluarnya jaringan mola (Dx pasti mola), pada mola klasik : uterus > besar dari usia kehamilan, pada mola parsial : uterus > kecil dari usia kehamilan,
tidak teraba janin, konjungtiva anemis, tidak adanya Denyut Jantung Janin.
(jaringan mola)
3. Pada pemeriksaan dalam : uji sonde (Acosta Sison/Hanifa) tidak ada tahanan massa konsepsi dan sonde bisa diputar 360 derajat dengan deviasi sonde 10 derajat.
Pemeriksaan penunjang mola hidatidosa :
☻ Foto toraks untuk melihat kemungkinan metastase koriokarsinoma, gambaran emboli udara.
☻ HCG urin atau serum : meningkat lebih tinggi dari kehamilan biasanya.
☻ T3 & T4 bila ada gejala tirotoksikosis.
☻ USG : gambaran khas mola yaitu badai salju (snow flake pattern)
(gambaran badai salju/snow flake pattern)
☻ Uji sonde menurut Hanifa. Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat.
3.8 Diagnosa banding
1. Kehamilan dengan Mioma
2. Abortus
3. Hidramnion
4. Gemelli
5. KET.
3.9 Komplikasi
Perdarahan hebat
Anemis
Syok
Infeksi
Perforasi uterus
Keganasan
Eklamsia
Tirotoksikosis
3.10 Penatalaksanaan
Terapi mola hidatidosa ada 3 tahapan yaitu :
1. Perbaikan keadaan umum
Koreksi hidrasi
- Tranfusi bila Hb < 8 gr %
- Hiperemesis dan pre eklampsi diobati sesuai prosedur.
- Tirotoksikosis : PTU 3 x 100 mg dan propanolol 40-80 mg.
2. Pengeluaran jaringan mola dengan cara kuretase dan histerektomi
Kuretase :
1. Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar beta HCG dan foto toraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.
2. Bila canalis servicis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.
3. Pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosa pasti mola, dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (suction curretage). Sesudah itu, dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus, kerokan perlu dilakukan secara hati-hati berhubung dengan bahaya perforasi.
4. Sebelum melakukan kuretase, sediakan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc dektrose 5% atau RL dengan kecepatan 40 – 60 tetes/menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat).
5. Kuretase dilakukan 2 kali dengan interval minimal 1 minggu, untuk memastikan bahwa uterus benar-benar sudah kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu makin perlu waspada terhadap kemungkinan keganasan.
6. Setelah jaringan mola dikeluarkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista tersebut tumbuh akibat pengaruh hormonal, dan kemudia akan mengecil sendiri.
7. Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA.
Histerektomi :
Syarat melakukan histerektomi adalah :
- umur ibu 35 tahun atau lebih.
- Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih atau ibu sudah tidak ingin hamil lagi.
3. Pemeriksaan tindak lanjut
Pemeriksaan tindak lanjut pada pasien mola hidatidosa meliputi :
Lama pengawasan 1-2 tahun.
Selama pengawasan, pasien dianjurkan unntuk memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma. tujuan penggunaan pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal : 1) mencegah kehamilan. 2) menekan pembentukan LH oleh hipofisis yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG. Pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pasien datang untuk kontrol.
Pemeriksaan kadar beta HCG dilakukan setiap minggu sampai ditemukan kadarnya yang normal 3 kali berturut-turut. Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai ditemukan kadarnya yang normal 6 kali berturut-turut. Pemeriksaan dilakukan setiap bulan selama 6 bulan, lalu setiap 2 bulan untuk total 1 tahun.
Foto thorax dilakukan setiap bulan.
Bila selama masa observasi, kadar beta HCG tetap atau meningkat dan pada pemeriksaan foto toraks ditemukan adanya tanda-tanda metastasis maka pasien harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi. Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian Methotrexate dosis : 0,4 mg/kgBB (maks 25 mg) tiap 2 minggu selama 5 hari berturut-turut atau actinomycin Dosis : 9-13 µg/kgBB IV (maks 500 µg/hari) 5 hari berturut-turut setiap 2 minggu atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut.
Bila telah terjadi remisi spontan (kadar beta HCG, pemeriksaan fisik, dan foto toraks semuanya normal) setelah 1 tahun maka pasien tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan dapat hamil kembali. Kontrasepsi yang digunakan adalah kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fertilitas.
3.10 PROGNOSIS
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung, tirotoksikosis. Di negara maju, kematian karena mola hampir tidak ada lagi tetapi di negara berkembang masih cukup tinggi yaitu sekitar 2,2% - 5,7%. Sekitar 80 % mola jinak dengan prognosa baik, 20 % nya berubah menjadi ganas (choriocarcinoma)
Daftar pustaka
1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.
2. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
3. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Gestational trophoblastic diseases. Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hills, 2001
5. Cunningham. 2007. Obstetri Williams, 21th edn. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
6. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
7. Gde IB, Chandranita IA, Fajar IBG. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
8. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
9. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
10. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
11. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
12. http://www.pogisurabaya.org. Mola Hidatidosa, Diakses tanggal 4 Oktober 2012
13. Mansjoer A,dkk. Mola Hidatidosa. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:2001, Media Aesculapius
14. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
15. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
16. Prawirohardjo S. Winknjosastro H. 2009. Ilmu Kandungan. 4th edn. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
17. Prawirohardjo S. Winknjosastro H. 2009. Ilmu Kebidanan. 4th edn. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
18. Rusdianto. Kehamilan Ektopik. Diakses tanggal 4 Oktober 2012. www.geocities.com.
19. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Penyakit trofoblas. Ilmu Kebidanan. Jakarta: 2005, Yayasan Bina Pustaka
20. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T.Mola Hidatidosa. Ilmu Kandungan. Jakarta: 2007, Yayasan Bina Pustaka
21. www.Mayoclinic.org.Sekilas tentang Mola. Diakses tanggal 4 Oktober 2012.
PERDARAHAN PADA AWAL KEHAMILAN
Oleh :
Ilham Bahtiar 201110401011013
Pembimbing :
dr. Ma’roef, Sp.OG
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2012
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Segenap puji syukur kami panjatkan kepada ALLAH SWT yang telah melimpahkan segala rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka tugas responsi dengan judul Perdarahan pada Awal Kehamilan ini dapat diselesaikan dengan baik. Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di SMF Obgyn di RSU Haji Surabaya.
Kami mengucapkan terima kepada dr. Moh Ma’roef, Sp.OG selaku dokter pembimbing dalam penyelesaian tugas makalah ini, terima kasih atas binbingan dan waktunya, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini.
Kami menyadari bahwa penyusunan tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk kritik dan saran selalu kami harapkan. Besar harapan kami semoga tugas kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta penyusun pada khususnya.
Akhir kata, penulis mengharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Wassalamu ’alaikum Wr. Wb.
Surabaya, Oktober 2012
BAB 1
ABORTUS
1.1 Latar Belakang
Salah satu permasalahan yang sering terjadi pada ibu hamil adalah keguguran atau abortus. Mengingat semakin berkembangnya pendidikan dan pengetahuan masyarakat khususnya wanita dengan emansipasinya dalam turut serta menghidupi ekonomi keluarga, membuat kejadian abortus menjadi cukup tinggi dalam dekade terakhir. Didukung pula oleh pengaruh budaya barat dengan pergaulan bebasnya menjadi banyak kejadian kehamilan tidak diinginkan menjadi meningkat sehingga kecenderungan kejadian abortus provocatus juga meningkat. Bahkan semakin merebaknya klinik–klinik aborsi di tanah air, semakin membuka peluang wanita untuk melakukan aborsi tanpa memikirkan akibatnya.
Indonesia sendiri model pengawasan tersebut semakin membuka pandangan masyarakat bahwa pengawasan yang ketat pada masa kehamilan menjadi hal yang sangat penting guna mengantarkan ibu dan bayi kepada keadaan yang sehat dan sejahtera. Oleh karenanya di Indonesia dikembangkan model pengawasan yang sama dengan nama BKIA yaitu Balai Kesehatan Ibu dan Anak. Dimana BKIA menjadi bagian terpenting dari program Puskesmas dan telah tersebar dis eluruh Indonesia yang dipimpin oleh beberapa orang dokter sehingga kemampuan pelayanannya dapat lebih ditingkatkan. Bahkan menjelang pencapaian Indonesia Sehat 2010, dikembangkan program Bidan di Desa guna mengupayakan masyarakat di pelosok dapat menjangkau pelayanan kesehatan yang mereka butuhkan dengan lebih mudah.
Pemerintah memberikan perhatian khusus kepada masalah kebidanan ini mengingat permasalahan yang muncul selama masa kehamilan adalah sangat kompleks yang meliputi masalah fisik, psikologis dan sosial (Sarwono, 1991). Bahkan dengan kecenderunagn angka kematian pada ibu yang sangat tinggi yang diakibatkan karena perdarahan, infeksi dan keracunan pada masa kehamilan, menjadikan program pengawasan pada ibu hamil lebih diperketat dan ditingkatkan melalui upaya ANC (Ante Natal Care).
Berdasarkan pemikiran tersebut di atas, maka kami mengangkat permasalahan abortus sebagai makalah, mengingat permasalahan abortus sendiri merupakan suatu permasalahan yang kompleks bagi ibu, suami/pasangan maupun keluarga.
1.2 Definisi Abortus
1. Berakhirnya masa kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar (Bagian Obgyn Unpad, 1999). Anak baru mungkin hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atau umur kehamilan 28 minggu.
2. Pengeluaran atau ekstraksi janin atau embrio yang berbobot 500 gram atau kurang dari ibunya yang kira – kira berumur 20 sampai 22 minggu kehamilan (Hacker and Moore, 2001).
1.3 Jenis Abortus, Macam Abortus, Definisi, Tanda dan Gejala
1. Spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran) merupakan ± 20% dari semua abortus.
Abortus spontan terdiri dari 7 macam, diantaranya :
a. Abortus imminens (keguguran mengancam) adalah Abortus ini baru mengancam dan ada harapan untuk mempertahankan.
Tanda dan Gejala
• Perdarahan per-vaginam sebelum minggu ke 20.
• Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan.
• Nyeri terasa memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali.
• Tidak ditemukan kelainan pada serviks.
• Serviks tertutup.
Gambar 1.1 Abortus Imminen
b. Abortus incipiens (keguguran berlangsung) adalah Abortus sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.
Tanda dan Gejala
• Perdarahan per vaginam masif, kadang – kadang keluar gumpalan darah.
• Nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat.
• Serviks sering melebar sebagian akibat kontraksi.
Gambar 1.2 Abortus Incipiens
c. Abortus incomplete (keguguran tidak lengkap) adalah Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di rahim.
Tanda dan Gejala
• Perdarahan per vaginam berlangsung terus walaupun jaringan telah keluar.
• Nyeri perut bawah mirip kejang.
• Dilatasi serviks akibat masih adanya hasil konsepsi di dalam uterus yang dianggap sebagai corpus allienum.
• Keluarnya hasil konsepsi (seperti potongan kulit dan hati).
Gambar 1.3 Abortus Incomplete
d. Abortus completus (keguguran lengkap) adalah Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan lengkap. Kontraksi rahim dan perdarahan mereda setelah hasil konsepsi keluar.
Tanda dan Gejala
• Serviks menutup.
• Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.
• Gejala kehamilan tidak ada.
• Uji kehamilan negatif.
Gambar 1.4 Abortus Completus
e. Missed abortion (keguguran tertunda) adalah Missed abortion ialah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22 tetapi tertahan di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.
Tanda dan Gejala
• Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorpsi air ketuban dan macerasi janin.
• Buah dada mengecil kembali.
• Gejala kehamilan tidak ada, hanya amenorea terus berlangsung.
Gambar 1.5 Missed Abortion
f. Abortus habitualis (keguguran berulang – ulang) adalah abortus yang telah berulang dan berturut – turut terjadi sekurang – kurangnya 3 kali berturut – turut.
g. Abortus febrilis adalah Abortus incompletus atau abortus incipiens yang disertai infeksi.
Tanda dan Gejala
• Demam kadang – kadang menggigil.
• Lochea berbau busuk.
2. Abortus provocatus (disengaja, digugurkan) merupakan 80% dari semua abortus.
Abortus provocatus terdiri dari 2 macam, diantaranya :
a. Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeutics adalah Pengguguran kehamilan dengan alat – alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misal ibu berpenyakit berat. Indikasi pada ibu dengan penyakit jantung (rheuma), hypertensi essensialis, carcinoma cerviks.
b. Abortus provocatus criminalis Adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.
1.4 Etiologi Abortus
1. Kelainan telur
Kelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedinikian rupa hingga janin tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan chromosom (trisomi dan polyploidi), blighted ovum.
2. Penyakit ibu
Berbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus, yaitu:
a. Infeksi akut yang berat: pneumonia, thypus dapat mneyebabkan abortus dan partus prematurus.
b. Kelainan endokrin, misalnya kekurangan progesteron atau disfungsi kelenjar gondok.
c. Trauma, misalnya laparatomi atau kecelakaan langsung pada ibu.
d. Gizi ibu yang kurang baik.
e. Kelainan alat kandungan:
• Hypoplasia uteri.
• Tumor uterus
• Cerviks yang pendek
• Retroflexio uteri incarcerata
• Kelainan endometrium
f. Faktor psikologis ibu.
Gambar 1.6 Blighted Ovum
3. Faktor suami
Terdapat kelainan bentuk anomali kromosom pada kedua orang tua serta faktor imunologik yang dapat memungkinkan hospes (ibu) mempertahankan produk asing secara antigenetik (janin) tanpa terjadi penolakan.
4. Faktor lingkungan
Paparan dari lingkungan seperti kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol serta paparan faktor eksogen seperti virus, radiasi, zat kimia, memperbesar peluang terjadinya abortus.
1.5 Web Of Caution (WOC)
1.6 Penatalaksanaan Abortus
1. Abortus imminens
Karena ada harapan bahwa kehamilan dapat dipertahankan, maka pasien:
a. Istirahat rebah (tidak usah melebihi 48 jam).
b. Diberi sedativa misal luminal, codein, morphin.
c. Progesteron 10 mg sehari untuk terapi substitusi dan mengurangi kerentanan otot-otot rahim (misal gestanon).
d. Dilarang coitus sampai 2 minggu.
2. Abortus incipiens
Kemungkinan terjadi abortus sangat besar sehingga pasien:
a. Mempercepat pengosongan rahim dengan oxytocin 2 ½ satuan tiap ½ jam sebnayak 6 kali.
b. Mengurangi nyeri dengan sedativa.
c. Jika ptocin tidak berhasil dilakukan curetage asal pembukaan cukup besar.
3. Abortus incompletus
Harus segera curetage atau secara digital untuk mengehntikan perdarahan.
4. Abortus febrilis
a. Pelaksanaan curetage ditunda untuk mencegah sepsis, keculai perdarahan banyak sekali.
b. Diberi atobiotika.
c. Curetage dilakukan setelah suhu tubuh turun selama 3 hari.
5. Missed abortion
a. Diutamakan penyelesaian missed abortion secara lebih aktif untuk mencegah perdarahan dan sepsis dengan oxytocin dan antibiotika. Segera setelah kematian janin dipastikan, segera beri pitocin 10 satuan dalam 500 cc glucose.
b. Untuk merangsang dilatasis erviks diberi laminaria stift.
1.7 Penyulit Abortus
a. Perdarahan hebat.
b. Infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan.
c. Renal failure disebabkan karena infeksi dan shock.
d. Shock bakteri karena toxin.
e. Perforasi saat curetage
Gambar 1.7 Kuretase
1.8 Abortus dengan risiko (unsafe abortion)
• Terminasi kehamilan yang tidak dikehendaki oleh wanita atau pasangannya melalui cara yang mempunyai risiko tinggi terhadap keselamatan jiwa wanita tersebut karena dilakukan oleh individu yang tidak mempunyai pengetahuan dan ketrampilan yang sangat diperlukan, serta menggunakan peralatan yang tidak memenuhi persyaratan minimal bagi suatu tindakan medis. Misalnya:
Bahan dan tindakan yang digunakan:
• Batang kayu, akar pohon kayu, tangkai daun yang bergetah, batang plastik dimasukan kavum uteri.
• Pemijatan langsung ke korpus uteri hingga terjadi memar di dinding perut, kandung kemih, adneksa ataupun usus.
Komplikasi serius :
• Syok
• Perdarahan hebat
• Infeksi/ sepsis
• Trauma intra abdomen
S Y O K
• Segera lakukan penilaian tanda-tanda syok:
• Nadi cepat dan lemah
• Turunnya tekanan darah (sistolik < 90 mmHg dan diastolik < 60 mmHg)
• Pucat ( terutama palpebra, telapak tangan dan bibir)
• Berkeringat banyak, gelisah, apatis atau kehilangan kesadaran
• Pernafasan cepat (> 30X/mt)
Perdarahan hebat
• Perdarahan banyak merah, segar dengan/tanpa bekuan
• Darah membasahi pakaian, kain, selimut dsb
• Pucat (konjuctiva, palpebra, tangan dan bibir)
• Pusing, kesadaran menurun
INFEKSI / SEPSIS
• Demam tinggi (>38 C), menggigil, berkeringat
• Sekret vaginan berbau
• Kaku dan tegang pada dinding perut bawah
• Cairan mukopurulen melalui ostium serviks
• Nyeri goyang serviks
Protokol syok hipovolemik
• Kemungkinan penyebab
• Perdarahan
• Sepsis
• Dehidrasi
• Reaksi vaso-vagal (neurogenik)
• Periksa tanda vital, tentukan jenis dan derajat syok
• Pucat (konjunctiva, telapak tangan)
• Turunnya tekanan darah (<90 atau="atau" br="br" mmhg="mmhg" tak="tak" terukur="terukur">• Nadi cepat dan tegangan nadi kurang
• Pernafasan cepat, dangkal, tidak teratur atau tidak dapat dihitung
• Gelisah, setengah sadar atau tidak sadar
• Produksi urin menurun (< 30 ml/ jam)
Penanganan awal
• Bebaskan jalan nafas
• Berikan oksigen 6-8 lt/mt
• Infus NaCl isotonis atau RL 100 ml dalam 20 menit pertama, 500 ml pada 20 menit kedua, kemudian 40-60tts/mt, pantau cairan masuk keluar, perhatikan kelebihan cairan. Umumnya syok hipovolemik membutuhkan 3 lt.
• Jangan berikan sesuatu melalui mulut
• Konsentrasi Hb< 8 gr% atau Hmt< 20% perlu transfusi
• Setelah stabilisasi pasien, infus sementara dilanjutkan, pantau tanda vital, produksi urin, segera lakukan evakuasi kavum uteri.
Penanganan syok septik
• Riwayat perdarahan yang lama (lebih 7 hari)
• Upaya abortus provokatus atau trauma organ genital
• Demam
• Nyeri perut bawah, spasme
• Terapi inisial
• Bebaskan jalan nafas
• Berikan oksigen 6 – 8 l/mt
• Berikan cairan NaCl isotosis atau RL perinfus 1000/20 menit pertama, kemudian 500/20 menit kedua. Pemberian lanjutan40- tts/mt (tgt derajat syok dan hasil restorasi awal). Umumnya diperlukan 1500-3000ml
• Jangan berikan sesuatu peroral
• Hb < 8gr% atau Hmt < 20% transfusi darah
• Bila setelah restorasi belum ada perbaikan berikan dopamin awal 2,5 mikrogram /kgbb dalam larutan isotosis naikan perlahan hingga ada respon tanda vital dan produksi urin
• Antibiotika (kombinasi 3 golongan)
• Ampicillin 1 gr, Gentamicin 80 mg, Klindamisin 600 mg setiap 8 jam
• Sefalosporin 1 gr, Gentamisin 80 mg dan Mettronidazol 1 gr per 8jam
• PPC 4,8 jt unit, Kloramfenikol 500 mg per 6 jam.
• Terapi definitif Æ evakuasi sisa kehamilan.
BAB 2
KEHAMILAN EKTOPIK
2.1 Latar Belakang
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi diluar endometrium rongga uterus. Implantasi normalnya berada di lapisan endometrium rongga uterus. Risiko kematian akibat kehamilan ektopik lebih besar daripada angka pelahiran per vaginam atau induksi aborsi. Selain itu, prognosis keberhasilan kehamilan berikutnya juga menurun pada wanita dengan kehamilan ektopik.
Prevalensi kehamilan ektopik di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik di antara 4.007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 1:28 sampai 1:329 tiap kehamilan. Sedangkan jumlah prevalensi kehamilan ektopik meningkat di Amerika Serikat selama dua dekade belakangan. Jumlah sebenarnya telah meningkat melampaui proporsi pertumbuhan penduduk. Angka kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai 1992. Pada tahun 1992, hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah kehamilan ektopik. Dari semua kematian yang disebabkan oleh kehamilan 10 persennya disebabkan oleh kehamilan ektopik.
Menurut World Health organization, bahwa pada tahun 2006 terdapat 2,5% ibu menderita kehamilan ektopik terganggu. Di afrika dan amerika angka kematian ibu yang disebabkan karena kehamilan ektopik terganggu berkisar 0,5%. Di benua Asia kematian ibu yang disebabkan kehamilan ektopik terganggu berkisar 0,5%. Persentase angka kematian ibu tertinggi yang disebabkan kehamilan ektopik terganggu terdapat di negara berkembang berkisar 4,9%.
2.2 Pengertian Kehamilan ektopik
Kehamilan Ektopik adalah kehamilan yang terjadi dan berada di luar batas endometrium yang normal. Sebelum definisi ini pernah dikemukakan istilah kehamilan ekstrauteri, artinya kehamilan yang terjadi dan berada di luar uterus.
2.3 Etiologi dan Patogenesis
Bila nidasi terjadi di luar kavum uteri atau di luar endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan demikian, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium, diantaranya adalah:
• Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi. Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.
• Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila zigot tumbuh terlalu cepat atau besar maka zigot tersendat pada saat perjalanan melalui tuba sehingga kemudian berhenti dan tumbuh di saluran tuba.
• Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.
• Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat.
• Faktor lain
Termasuk pemakai IUD dimana proses peradangan dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur dan merokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.
Tabel 2.1 Faktor Risiko Kehamilan Ektopik
Faktor risiko Risikoa
Risiko tinggi
Bedah korektif tuba
21,0
Sterilisasi tuba 9,3
Riwayat kehamilan ektopik 8,3
Pajanan DES in utero 5,6
IUD 4,5-45
Patologi tuba yang tercatat 3,8-21
Risiko sedang
Infertilitas
2,5-21
Riwayat infeksi genital 2,5-3,7
Banyak pasangan 2,1
Risiko ringan
Riwayat bedah panggul/abdomen
Merokok
Vaginal Douche
0,93-3,8
2,3-2,5
1,1-3,1
Hubungan seks <18 1="1" br="br" tahun="tahun">DES = dietilestradiol
aNilai tunggal adalah odds ratio umum dari penelitian homogen: nilai ganda adalah kisaran nilai dari penelitian heterogen.
Sumber: Cuningham FG, et al 2006
2.4 Jenis-jenis Kehamilan Ektopik
Gambar 2.1 Insiden Kehamilan Ektopik Menurut Lokasi Anatomi
Gambar di atas menjelaskan bahwa kemungkinan lokasi kehamilan ektopik berdasarkan anatomi genetalia interna wanita bisa berada pada tuba (pada bagian fimbrae, ampular, istmik dan intertisial), ovarium, angular, intramural abdominal dan serviks. Namun lokasi implantasi yang paling sering yaitu pada tuba (paling sering, 90-95%, dengan 70-80% di ampulla) karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum. Kemudian lokasi tersering kedua pada serviks, kemudian ovarium, dan abdominal.
1. Kehamilan Tuba
Kehamilan tuba menurut tempat nidasi dapat digolongkan menjadi kehamilan ampuler, kehamilan isthmik, kehamilan intertisial:
1. Kehamilan ampuler yaitu kehamilan yang terjadi dalam ampula tuba.
a. Lumen ampula tuba cukup besar terdapat endothelial dengan villi sehingga spermatozoa dan ovum paling lama tinggal di ampula tuba.
b. Kesempatan konsepsi paling besar terjadi diampula tuba yang terletak 1/3 bagian distal tuba fallopii.
c. Implantasi hasil konsepsi insitu mempunyai keadaan sebagai berikut:
i. Terjadi gangguan implantasi sehingga hasil konsepsi mengalami absorpsi.
ii. Terjadi abortus tuba sehingga menimbulkan timbunan darah intraabdominal menjadi hematokele.
iii. Terjadi ruptur kearah ligamentum latum sehingga terjadi hematoma intraligamenter.
iv. Terjadi ekspulsi abortus dan akhirnya menjadi kehamilan abdominal sekunder.
v. Tumbuh kembang janin di antara lapisan muskulus dan serosa tuba fallopii.
d. Hasil konsepsi pada kehamilan ampuler dapat ditemukan keadaan:
i. Perdarahan akibat abortus tuba menyebabkan timbunan darah intraabdominal.
ii. Timbunan darah sekitar adneksa menyebabkan kehamilan ektopik dalam bentuk hematokel mudah dipalpasi
2. Kehamilan isthmik yaitu kehamilan yang terjadi dalam isthmus tuba.
a. Lumennya kecil sehingga mudah terjadi destruksi lapisan endosalping oleh hasil konsepsi sejak umur kehamilan 6 hari.
b. Daya tampung lumen yang kecil menyebabkan cepat terjadi ruptur dan menimbulkan perdarahan intraabdominal.
c. Perdarahan yang terjadi tidak terlalu cepat sehingga masih ada waktu untuk mendapatkan pertolongan adekuat.
d. Tuboplasti dapat diduga akan menimbulkan hamil ektopik rekuren
e. Hasil konsepsi pada kehamilan istmik dapat ditemukan keadaan:
i. Dengan teknik linier insisi lumen tuba yang kecil akan menimbulkan gangguan transportasi hasil konsepsi.
ii. Menimbulkan hamil ektopik rekuren (berulang).
iii. Kehamilan ektopik isthmus paling sering menimbulkan ruptur sehingga menimbulkan perdarahan intraabdominal.
3. Kehamilan intertisial yaitu kehamilan terjadi dalam pars intertisial tuba.
a. Letaknya intramural.
b. Vaskularisasi dapat mendukung tumbuh kembang janin menjadi besar bahkan sampai aterm.
c. Ada kemungkinan ekspulsi menuju kavum uteri sehingga menjadi aterm di uterus.
d. Hasil konsepsi pada kehamilan intertisial dapat ditemukan keadaan:
i. Jika tidak sanggup menampung dan terjadi ruptur menimbulkan perdarahan banyak dan cepat hilang dari sirkulasi.
ii. Terlambat pertolongan terjadi syok irreversible sampai meninggal.
iii. Bentuk interstisial hamil ektopik menyebabkan kematian maternal paling tinggi.
Patogenesis:
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami berbagai proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk berikut ini.
a. Hasil konsepsi mati dini dan direabsorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
b. Abortus ke dalam tuba (abortus tubaria)
Perdarahan yang terjadi karena pembentukan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, nudigah dengan selaputnya dilepaskan ke dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili koriales ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen tuba pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat lebih mudah terjadi pertumbuhan hasil konsepsi jika dibanding dengan bagian ismus dengan lumensempit. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan dapat terus berlangsung. Perdarahan yang terus berlangsung, darisedikit-sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang terus berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan(hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostiumtuba. Darah ini dapat berkumpul dalam kavum douglassi dan membentuk hematokel retrouterina.
c. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini dapat terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba dengan ostium tuba tersumbat, rupture sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang rupture terjadi diarah ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan interligamneter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat terus berlangsung sehingga penderita akan dapat cepat jatuh kedalam keadaan anemia atau syok oleh karena hemorrhagia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglassi yang makin lama makin banyak dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat berubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul, dan usus.
Gambaran Klinis
Gambaran klinik kehamilan ektopik belum terganggu tidak khas, dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adalnya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba dan ruptur tuba. Pada umumnya ibu menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vagina, uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin besarnya tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. Pada pemeriksaan USG sangat membantu menegakkan diagnosis kehamilan ini apakah intrauterus atau kehamilan ektopik. Untuk itu memeriksakan kehamilan muda sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG.
Bila kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terjadi ruptur pada tuba tempat lokasi nidasi kehamilan ini akan memberi gejala dan tanda yang khas yaitu timbulnya sakit perut mendadak yang kemudian disusul dengan syok atau pingsan. Ini adalah pertanda khas terjadinya kehamilan ektopik yang terganggu.
Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, keadaan umum penderita sebelum hamil.
Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus-menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang difragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterin, menyebabkan defekasi nyeri.
Perdarahan pervaginam juga tanda penting kedua pada kehamilan ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dari 51–93 %. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.
Amenorea juga merupakan tanda penting walaupun sering tidak jelas, karena gejala dan tanda bisa langsung terjadi beberapa saat setelah terjadi nidasi pada saluran tuba yang kemudian disusul dengan ruptur tuba karena tidak bisa menampung peertumbuhan mudigah selanjutnya. Lamanya amenorea bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Frekuensi berkisar 23–97%.
Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, yang disebut dengan nyeri goyang positif atau slinger pijn. Juga kavum Douglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah.
Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar, sehingga sukar membuat diagnosis, pemeriksaan USG dapat dilakukan secara perabdominal atau pervaginam. Umumnya kita akan mendapatkan gambaran uterus yang tidak ada kantong gestasinya dan mendapatkan gambaran kantong gestasi yang berisi mudigah diluar uterus. Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi bergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (rupture, abortus) serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya diluar kavum uteri. Namun, gambaran ini hanya dijumpai pada 5-10% kasus.
Diagnosis
Dengan metode diagnostik modern sekalipun, wanita dengan kehamilan ektopik yang ruptur dapat datang dengan hipovolemia dan syok. Sejumlah laporan dari total hampir 2400 ibu dengan kehamilan ektopik yang dipastikan secara bedah. Hampir seperempat dari total 2400 ibu dengan kehamilan ektopik datang dalam keadaan syok, tetapi proporsi ini berkisar dari 1% sampai 50% dalam berbagai rangkaian penelitian.
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan hemoglobin dan sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dapat dilakukan secara serial dengan jarak satu jam selama tiga kali berturut-turut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahn bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjukkan keadaan yang terakhir.
b. Tes kehamilan
Apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneksa yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umumnya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.
c. Ultrasonografi
Dapat dinilai kavum uteri kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglasi berisi cairan.
d. Kuldosintesis
Kuldosintesis merupakan suatu pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglasi ada darah. Cara ini sangat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku yang merupakan darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Ataukah darah tua berwarna cokelat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil-kecil yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
e. Laparoskopi
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai.
Penatalaksanaan
Kehamilan tuba mempunyai suatu prognosa dan penatalaksanaan. Adapun prognosa dan penatalaksanaan kehamilan tuba adalah:
Di masa lalu salpingektomi biasanya dilakukan untuk mengangkat tuba fallopii yang rusak dan berdarah. Selama dua dekade lalu kemajauan teknik untuk diagnosis dan terapi yang lebih dini pada wanita yang memiliki peran risiko tinggi terjadinya kehamilan ektopik telah memungkinkan penatalaksanaan definif untuk kehamilan ektopik yang tidak ruptur sekalipun belum ada gejala klinis. Yang penting diagnosis dini meski menyebabkan insidennya lebih tinggi telah membuat banyak kasus kehamilan ektopik dapat memperoleh terapi medis.
1. Penatalaksanan bedah
a. Salpingostomi
Prosedur ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba fallopii. Insisi linier sepanjang 10 sampai 15 mm atau kurang dibuat pada tepi antimesenterik tepat di atas kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau dibilas keluar dengan hati-hati. Tempat perdarahan kecil dikendalikan dengan elektrokauter jarum atau laser, dan insisinya dibiarkan tanpa jahit agar mengalami penyembuhan persekundam. Prosedur ini cepat dan mudah dilakukan dengan laparoskop dan sekarang merupakan metode bedah ”standar emas” untuk kehamilan ektopik yang ruptur.
b. Salpingotomi
Prosedurnya sama dengan prosedur salpingostomi kecuali bahwa insisinya ditutup dengan benang Vicryl 7-0 atau yang serupa. Tidak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa penjahitan.
c. Salpingektomi
Reseksi tuba dapat dilakukan melalui laparoskopi operatif dan dapat digunakan baik untuk kehamilan ektopik yang ruptur maupun yang tidak ruptur. Tindakan ini dilakukan jika tuba fallopii mengalami penyakit atau kerusakan yang luas. Ketika mengangkat tuba dianjurkan untuk melakukan eksisi berbentuk segitiga atau baji tidak lebih dari sepertiga luar bagian intertisial tuba tersebut. Tindakan yang disebut reseksi kornual ini dilakukan dalam upaya untuk memperkecil rekurensi kehamilan di puntung tuba yang jarang terjadi.
d. Reseksi segmental dan anastomosis
Reseksi massa dan anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Prosedur ini digunakan karena salpingostomi dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. Setelah segmen tuba dibuka, mesosalping di bawah tuba diinsisi dan isthmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Mesosalping di jahit sehingga merekatkan kembali puntung tuba. Segmen tuba tersebut kemudian diposisikan satu sama lain secara berlapis dengan jahitan terputus menggunakan benang Vycril 7-0, lebih disukai menggunakan kaca pembesar. Penjahitan dilakukan di lapisan muskularis dan tiga lapisan serosa dengan perhatian khusus untuk menghindari lumen tuba.
2. Pentalaksanaan medis yaitu dengan metotreksat
Dilaporkan obat ini sebagai lini pertama untuk kehamilan ektopik. Sejak laporan ini telah banyak laporan memaparkan keberhasilan terapi semua jenis kehamilan ektopik dengan menggunakan berbagai regimen metotreksat. Seiring dengan bertambahnya pengalaman, terapi medis menjadi setara dengan ”standar emas” salpingostomi. Meskipun demikian masih terdapat keengganan untuk menggunakan terapi medis karena takut akan terjadi ruptur tuba.
Dalam rangkaian penelitian center tunggal terbesar dilaporkan angka keberhasilan sebesar 91% pada 350 wanita yang diberi terapi metotreksat. Dari hasil tersebut 283 wanita diberi metotreksat dosis tungal, 60 wanita dengan dua dosis, dan satu wanita dengan empat dosis. Dalam sebuah percobaan acak dari Belanda, hasil yang setara dilaporkan dengan pemberian metotreksat sistemik dan salpingostomi laparoskopik.
Perdarahan intraabdomen aktif merupakan kontraindikasi kemoterapi. Ukuran massa ektopik juga penting, direkomendasikan bahwa metotreksat hendaknya tidak digunakan jika kehamilannya lebih dari 4 cm. Keberhasilannya paling besar bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba berdiameter tidak lebih dari 3,5 cm, janin mati, dan kadar β-hCG kurang dari 15.000 mIU. Menurut American College of Obstetricians and Gynaecologists (1998), kontraindikasi lain adalah menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, diskrasia darah, penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.
2. Kehamilan Abdominal
Hampir semua kasus kehamilan abdominal terjadi setelah ruptur dini atau abortus kehamilan tuba ke dalam rongga peritoneum. Implantasi primer telur yang dibuahi di peritoneum sangat jarang terjadi dan telah dilaporkan enam kasus yang terdokumentasi dengan baik. Centers of Control memperkirakan bahwa insiden kehamilan abdominal adalah 1 dalam 10.000 kelahiran hidup. Di Parkland Hospital yang sering menerima kehamilan ektopik, kehamilan abdominal lanjut jarang terjadi dan ditemukan pada sekitar 1 dalam 25.000 kelahiran.
Biasanya setelah menembus dinding tuba, plasenta yang sedang tumbuh mempertahankan perlekatannya dengan tuba tetapi berangsur keluar batas dan berimplantasi di lapisan sub serosa sekitarnya. Sementara itu janin terus tumbuh di dalam rongga peritoneum. Kadang kala plasenta ditemukan pada daerah utama tuba dan pada aspek posterior ligamentum latum dan uterus. Pada kasus lain setelah ruptur tuba, konseptus berimplantasi kembali di mana pun di rongga peritoneum. Pada beberapa kasus insisi seksio sesarea terdahulu akan ruptur pada awal kehamilan sehingga menimbulkan kehamilan di dalam lipat peritoneum vesikouterina. Ditemukan seorang wanita yang kehamilannya sudah ruptur melalui sebuah bekas insisi sesarea vertikal jauh sebelum kelahiran. Plasenta tetap berimplantasi di segmen bawah uterus dan seksio sesarea ulang menjelang aterm mengungkap kehamilan abdominal dengan janin yang sehat di luar uterus.
Insiden kehamilan abdominal meningkat setelah transfer gamet intrafallopii, fertilisasi in vitro, dan induksi abortus. Endometriosis, tuberkulosis, dan IUD mungkin juga berperan dalam peningkatan insiden.
Kehamilan abdominal ada 2 macam :
a. Kehamilan abdominal primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.
Syaratnya :
i. Tuba dan ovarium normal
ii. Tidak terdapat fistula uteroplasenter
iii. Implantasi umumnya di sekitar uterus, ovarium, dan cavum douglasi
iv. Kehamilan abdominal lanjut sulit dibedakan dengan abdominal sekunder.
b. Kehamilan abdominal sekunder, yang asalnya kehamilan tuba dan setelah ruptur baru menjadi kehamilan abdominal.
Syaratnya :
i. Terjadi reimplantasi dari hasil konsepsi yang telah mengalami: ruptur tuba, ekspulsi dari osteum tuba eksternumnya, ekspulsi dari fistula uteroplasenter.
ii. Kejadiannya jarang
iii. Tindakan operasinya berbahaya akibat perdarahan yang sulit dihentikan.
Untuk menentukan kehamilan abdominal diperlukan suatu gejala dan tanda. Adapun gejala dan tanda kehamilan abdominal adalah:
Karena ruptur atau abortus dini kehamilan tuba merupakan kejadian pendahulu yang umum pada kehamilan abdominal, setelah ditinjau kembali, biasanya terdapat riwayat yang mencurigakan. Kelainan yang mungkin di ingat antara lain adalah spotting atau perdarahan ireguler bersama dengan nyeri abdomen yang biasanya paling menonjol pada salah satu atau kuadaran bawah.
Wanita yang mengalami kehamilan abdominal mungkin merasa tidak enak tetapi tidak cukup berat sampai memerlukan pemeriksaan secara mendalam. Mual, muntah, flatulen, konstipasi, diare, dan nyeri abdomen masing-masing timbul dalam berbagai tingkatan. Multipara dapat mengatakan bahwa kehamilan ini tidak ”seperti biasanya”. Pada kehamilan lanjut, gerakan janin dapat menimbulkan nyeri.
Posisi janin yang abnormal sering kali dapat di palpasi, tetapi mudahnya mempalpasi bagian janin bukan merupakan tanda yang dapat diandalkan. Masase abdomen pada kehamilan tidak merangsang massa tersebut berkontraksi sebagaimana yang hampir selalu terjadi pada kehamilan intrauterin lanjut. Serviks biasanya bergeser bergantung sebagian pada posisi janin, dan serviks mungkin berdilatasi tetapi pendataran bermakna tidak lazim terjadi. Uterus tampak seolah melapisi sebagian bawah massa kehamilan. Bagian kecil atau kepala janin kadang kala dapat dipalpasi melalui forniks dan teridentifikasi dengan jelas berada di luar uterus.
Apabila telah terjadi kehamilan abdominal dilakukan penatalaksanaan untuk menolong ibu dan mencegah komplikasi yang mungkin dapat diakibatkan dari kehamilan abdominal. Adapun penatalaksanaan kehamilan abdominal akan dijelaskan dibawah ini yaitu:
1. Penatalaksanaan bedah
Pembedahan kehamilan abdominal dapat mencetuskan perdarahan yang berbahaya dan harus disediakan darah segera dalam jumlah yang cukup. Sebelum operasi harus dipasang dua jalur infus intravena yang masing-masing dapat menghantarkan volume cairan dalam jumlah besar dengan cepat. Bila waktunya memungkinkan, persiapan usus secara mekanis harus dilakukan.
Perdarahan masif yang sering terjadi pada saat pembedahan kehamilan abdominal disebabkan oleh kurangnya konstriksi pembuluh darah yang mengalami hipertrofi dan terbuka setelah pelepasan plasenta. Pelepasan plasenta parsial kadang kala terjadi secara spontan dan mengharuskan bedah laparotomi.
2. Penatalaksanaan plasenta
Penatalaksanaan plasenta diperlukan pada kasus kehamilan abdominal disebabkan karena pengangkatan plasenta selalu membawa risiko perdarahan, pembuluh darah yang memberi darah pada plasenta harus di ligasi sebelum plasenta diangkat. Pelepasan parsial dapat timbul spontan atau lebih mungkin pada saat pelaksanaan operasi ketika sedang mencoba menentukan secara tepat lokasi perlekatan plasenta. Karena itu yang paling baik adalah menghindari eksplorasi yang tidak perlu pada organ sekitar. Secara umum bayi harus dilahirkan, tali pusat dipotong dekat plasenta, dan abdomen ditutup.
Pada kehamilan abdominal terdapat suatu prognosis terutama pada keadaan ibu. Adapun prognosis dari kehamilan abdominal adalah:
Pada kehamilan abdominal angka kematian ibu sangat meningkat dibandingkan dengan kehamilan normal. Hal ini dikarenakan kehamilan abdominal merupakan kehamilan didaerah rongga peritoneum dimana yang seharusnya rongga tidak terisi oleh hasil konsepsi. Namun dengan perencanaan praoperasi yang tepat, kematian ibu telah diturunkan dari kira-kira 20% menjadi kurang dari 5% dalam 20 tahun terakhir. Pada banyak kasus terdapat banyak sekali morbiditas pada wanita yang selamat.
3 Kehamilan Ovarium
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni: (1) Tuba pada sisi kehamilan harus normal, (2) Kantong janin harus berlokasi pada ovarium, (3) Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovari proprium (4) Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.
Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi ruptur pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi ruptur, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.
Penggunaan IUD pada saat yang sama tampaknya amat berkaitan dengan kehamilan ovarium, dilaporkan empat kasus kehamilan ovarium yang ibunya masih menggunakan IUD copper-7 in situ.
Penatalaksanaan klasik untuk kehamilan ovarium adalah bedah. Perdarahan dini untuk lesi kecil ditangani dengan reseksi baji pada ovarium atau kistektomi. Bila terdapat lesi yang lebih besar, paling sering dilakukan ovariektomi. Baru ini laparoskopi telah digunakan untuk melakukan reseksi atau untuk ablasi laser pada kehamilan ovarium. Pada kehamilan ovarium yang belum ruptur pengobatan dengan metotreksat dilaporkan telah berhasil.
4 Kehamilan Serviks
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.
Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut: (1) Ostium uteri internum tertutup, (2) Ostium uteri eksternum terbuka sebagian, (3) Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik, (4) perdarahan uterus setelah fase amenorea tanpa disertai rasa nyeri, (5) serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus.
BAB 3
MOLA HIDATITOSA
3.1 Latar Belakang
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri – ciri stroma villus corialis langka vaskularisasi dan edematus. Penyakit ini termasuk kelainan trofoblast yang berasal dari kehamilan. Setelah ovum dibuahi, terjadi pembagian sel di daerah tersebut. Tidak lama kemudian terbentuk blastokista yang mempunyai lumen dan dinding luar. Dinding ini terdiri dari sel-sel ektoderm, yang kemudian menjadi trofoblast. Trofoblast memegang peranan penting dalam proses implantasi blastokista berhubung dengan kemampuannya menghancurkan jeringan endometrium. Setelah zigote memasuki endometrium (yang kini berubah menjadi desidua), trofoblast dan khususnya sitotrofoblast tumbuh terus. Sitotrofoblast yang bersifat invasif, dapat membuka pembuluh darah, dan lewat jalan darah dapat dibawa ke paru-paru. Pada kurang lebih 50% wanita yang melahirkan dapat ditemukan sel-sel trofoblast dalam paru-paru, sel-sel tidak tumbuh terus tetapi mati, berhubung dengan kemampuan imunologik wanita yang bersangkutan.
Mola hidatidosa tergolong penyakit trofoblast yang tidak ganas, tetapi penyakit ini dapat menjadi ganas (mola destruens atau penyakit trofoblast ganas jenis villosum) dan sangat ganas (koriokarsinoma atau penyakit trofoblast ganas jenis villosum). Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 atas 120 kehamilan) daripada wanita di negara barat (1 atas 2000 kehamilan). Sedangkan insiden di Amerika adalah 1 dari 1000 kehamilan. Insiden di Indonesia adalah 1 : 51 sampai 1 : 141 kehamilan berbeda-beda tiap daerah. Insiden lebih tinggi di negara berkembang dibanding negara maju.
3.2 Definisi
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi korialis mengalami degenerasi hidrofik, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus akan membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus memberikan gambaran sebagai segugus buah anggur, sehingga sering disebut sebagai hamil anggur. Jaringan trofoblast pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan. Kadang-kadang keras dan mengeluarkan hormon, yakni Human Chorionic Gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.
3.3 Etiologi
Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah dianjurkan, misalnya : teori infeksi, defisiensi makanan terutama protein tinggi. Ada pula teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori Acosta Sison yaitu defisiensi protein karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi rendah.
Akhir – akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sperma yang mengandung kromosom haploid, kemudian membelah menjadi 46 xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigot, wanita dan androgenesis.
3.4 Faktor resiko
Faktor resiko terjadinya mola hidatidosa adalah
Golongan sosio ekonomi rendah
Usia di bawah 20 tahun
Paritas tinggi
Riwayat kehamilan mola sebelumnya
Diet rendah protein, asam folat, dan karotin
3.5 Patofisiologi
Teori terjadinya penyakit trofoblas ada 2, yaitu teori missed abortion dan teori neoplasma dari Park. Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Uterus membesar lebih cepat dari biasanya, penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan pervaginam. Kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus, yang memastikan diagnosis mola hidatidosa.
Untuk klasifikasi mola terbagi menjadi berdasarkan perkembangan dari trofoblast extra embrionik :
1. Mola Hidatidosa klasik/komplet :
Yang dimaksud dengan mola hidatidosa komplit adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hamper seluruh villi corialis mengalami perubahan hidrofik.
Secara makroskopis mola hidatidosa komplit dikenal yaitu berupa gelembung – gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi dari millimeter sampai 1 – 2 cm.
Gambaran histopatologis yang khas adalah edema stroma villi, tidak ada pembuluh darah pada villi dan proliferasi sel – sel trofoblas.
2. Mola hidatidosa parsial/inkomplet :
Yang dimaksud mola hidatidosa parsial adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana sebagian villi korialis mengalami perubahan hidrofik sehingga masih disertai janin atau bagian lain dari janin.
Secara makroskopis ditemukan gelembung mola yang disertai dengan janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama tetapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau aterm.
Pada pemeriksaan histopatologis tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak villi yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotip triploid. Pada perkembangannya jenis mola ini jarang menjadi ganas. Bila ada mola disertai janin biasanya ada 2 kemingkinan, pertama kehamilan kembar dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil konsepsi lainnya menjadi mola hidatidosa, kedua hamil tunggal yang berupa mola parsialis.
3.6 Manifestasi klinis
Manifestasi klinis mola hidatidosa adalah
Amenore
Adanya tanda-tanda kehamilan (mual, muntah, pusing)
Perdarahan pervaginam berulang, darah terutama berwarna coklat. Perdarahan merupakan gejala utama mola karena hal inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Perdarahan ini bisa intermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini maka umumnya penderita mola hidatidosa masuk rumah sakit dalam keadaan anemia.Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola yang bisa dijadikan diagnosa pasti mola.
Pembesaran uterus lebih besar daripada kehamilan biasanya. Ini adalah kelainan yang sering dijumpai.
Hiperemesis gravidarum.
Tanda-tanda pre-eklampsia pada trimester I.
Tanda-tanda tirotoksikosis. Ternyata insidennya sekitar 1% - 7,6%. Peningkatan kadar tiroksin plasma mungkin terutama disebabkan oleh peningkatan estrogen.
Kista lutein unilateral / bilateral.
Pada banyak kasus mola hidatidosa, ovarium mengandung kista teka lutein. Kista ini ukurannya bervariasi. Permukaan kista halus, sering kekuningan dan dilapisi sel – sel lutein. Kista – kista ini diduga terbentuk akibat perangsangan unsur – unsur lutein yang berlebihan oleh gonadotropin korionik dalam jumlah besar yang dikeluarkan oleh trofoblas.
Tidak dirasakan adanya tanda-tanda gerakan janin, balotement negatif kecuali pada mola parsial.
3.7 Diagnosa
Untuk dapat mendiagnosa mola, sebagai dokter harus cermat dan teliti.
1. Anamnesa : pasien biasanya mengeluh tidak haid, mual, muntah, perdarahan pervaginam.
2. Pemeriksaan fisik : edema ekstremitas akibat pre eklampsi, nampak pucat, keluarnya jaringan mola (Dx pasti mola), pada mola klasik : uterus > besar dari usia kehamilan, pada mola parsial : uterus > kecil dari usia kehamilan,
tidak teraba janin, konjungtiva anemis, tidak adanya Denyut Jantung Janin.
(jaringan mola)
3. Pada pemeriksaan dalam : uji sonde (Acosta Sison/Hanifa) tidak ada tahanan massa konsepsi dan sonde bisa diputar 360 derajat dengan deviasi sonde 10 derajat.
Pemeriksaan penunjang mola hidatidosa :
☻ Foto toraks untuk melihat kemungkinan metastase koriokarsinoma, gambaran emboli udara.
☻ HCG urin atau serum : meningkat lebih tinggi dari kehamilan biasanya.
☻ T3 & T4 bila ada gejala tirotoksikosis.
☻ USG : gambaran khas mola yaitu badai salju (snow flake pattern)
(gambaran badai salju/snow flake pattern)
☻ Uji sonde menurut Hanifa. Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat.
3.8 Diagnosa banding
1. Kehamilan dengan Mioma
2. Abortus
3. Hidramnion
4. Gemelli
5. KET.
3.9 Komplikasi
Perdarahan hebat
Anemis
Syok
Infeksi
Perforasi uterus
Keganasan
Eklamsia
Tirotoksikosis
3.10 Penatalaksanaan
Terapi mola hidatidosa ada 3 tahapan yaitu :
1. Perbaikan keadaan umum
Koreksi hidrasi
- Tranfusi bila Hb < 8 gr %
- Hiperemesis dan pre eklampsi diobati sesuai prosedur.
- Tirotoksikosis : PTU 3 x 100 mg dan propanolol 40-80 mg.
2. Pengeluaran jaringan mola dengan cara kuretase dan histerektomi
Kuretase :
1. Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar beta HCG dan foto toraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.
2. Bila canalis servicis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.
3. Pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosa pasti mola, dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (suction curretage). Sesudah itu, dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus, kerokan perlu dilakukan secara hati-hati berhubung dengan bahaya perforasi.
4. Sebelum melakukan kuretase, sediakan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc dektrose 5% atau RL dengan kecepatan 40 – 60 tetes/menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat).
5. Kuretase dilakukan 2 kali dengan interval minimal 1 minggu, untuk memastikan bahwa uterus benar-benar sudah kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu makin perlu waspada terhadap kemungkinan keganasan.
6. Setelah jaringan mola dikeluarkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista tersebut tumbuh akibat pengaruh hormonal, dan kemudia akan mengecil sendiri.
7. Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA.
Histerektomi :
Syarat melakukan histerektomi adalah :
- umur ibu 35 tahun atau lebih.
- Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih atau ibu sudah tidak ingin hamil lagi.
3. Pemeriksaan tindak lanjut
Pemeriksaan tindak lanjut pada pasien mola hidatidosa meliputi :
Lama pengawasan 1-2 tahun.
Selama pengawasan, pasien dianjurkan unntuk memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma. tujuan penggunaan pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal : 1) mencegah kehamilan. 2) menekan pembentukan LH oleh hipofisis yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar hCG. Pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pasien datang untuk kontrol.
Pemeriksaan kadar beta HCG dilakukan setiap minggu sampai ditemukan kadarnya yang normal 3 kali berturut-turut. Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan setiap bulan sampai ditemukan kadarnya yang normal 6 kali berturut-turut. Pemeriksaan dilakukan setiap bulan selama 6 bulan, lalu setiap 2 bulan untuk total 1 tahun.
Foto thorax dilakukan setiap bulan.
Bila selama masa observasi, kadar beta HCG tetap atau meningkat dan pada pemeriksaan foto toraks ditemukan adanya tanda-tanda metastasis maka pasien harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi. Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian Methotrexate dosis : 0,4 mg/kgBB (maks 25 mg) tiap 2 minggu selama 5 hari berturut-turut atau actinomycin Dosis : 9-13 µg/kgBB IV (maks 500 µg/hari) 5 hari berturut-turut setiap 2 minggu atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut.
Bila telah terjadi remisi spontan (kadar beta HCG, pemeriksaan fisik, dan foto toraks semuanya normal) setelah 1 tahun maka pasien tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan dapat hamil kembali. Kontrasepsi yang digunakan adalah kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fertilitas.
3.10 PROGNOSIS
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung, tirotoksikosis. Di negara maju, kematian karena mola hampir tidak ada lagi tetapi di negara berkembang masih cukup tinggi yaitu sekitar 2,2% - 5,7%. Sekitar 80 % mola jinak dengan prognosa baik, 20 % nya berubah menjadi ganas (choriocarcinoma)
Daftar pustaka
1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.
2. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
3. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Gestational trophoblastic diseases. Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hills, 2001
5. Cunningham. 2007. Obstetri Williams, 21th edn. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
6. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
7. Gde IB, Chandranita IA, Fajar IBG. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
8. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
9. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
10. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
11. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.
12. http://www.pogisurabaya.org. Mola Hidatidosa, Diakses tanggal 4 Oktober 2012
13. Mansjoer A,dkk. Mola Hidatidosa. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:2001, Media Aesculapius
14. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
15. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
16. Prawirohardjo S. Winknjosastro H. 2009. Ilmu Kandungan. 4th edn. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
17. Prawirohardjo S. Winknjosastro H. 2009. Ilmu Kebidanan. 4th edn. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
18. Rusdianto. Kehamilan Ektopik. Diakses tanggal 4 Oktober 2012. www.geocities.com.
19. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Penyakit trofoblas. Ilmu Kebidanan. Jakarta: 2005, Yayasan Bina Pustaka
20. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T.Mola Hidatidosa. Ilmu Kandungan. Jakarta: 2007, Yayasan Bina Pustaka
21. www.Mayoclinic.org.Sekilas tentang Mola. Diakses tanggal 4 Oktober 2012.
Rabu, 10 Oktober 2012
Paket Hemat dari XL
Setelah hunting selama 2 minggu mencari perdana Esia yang nggak turun-turun. Akhirnya kemarin, terpaksa nyari perdana XL, yang kebetulan sih saya cuman punya modem XL aja. hehehe.
"Mbk ada perdana XL??"
"Perdana apa mz?? "
"Perdana yang buat internetan mbk" Jawab saya
"Oh ada mz, 1,5 GB tapi cuman 10 hari aja mz 19rb harganya. Mz mau tha?"
dalam hati, kok murah yaa?? dulu kira-kira beberapa bulan yag lalu, 3 bulan rasanya. Paket 1,2 GB sya harus tebus dengan Harga 99rb. Yang secara tidak langsung saya harus membeli pulsa sebanyak 100rb untuk menikmati paket ini. Sekarang 1,5 GB saya nikmati hanya dengan 19rb?? Gilaaa...
Memang sih saya pernah tau klo teman saya yang menggunakan kartu lain, tepatnya menggunakan AXIS dia dapat pake 1,5GB. Saya pikir wajar lha memang kn AXIS sekarang lagi murah2nya. Selang beberaa hari saya tanya ke teman saya yang juga menggunakan XL sebagai modemnya. Ternyata dia bilang klo paket yang ada sekarang 50rb 1,2 GB. Wow!! keren mendekati AXIS sekarang ternyata.
Ternyata itu dia ambil kesimpulan karena dia menggunakan paket 25rb 600mb. hehe.
Setelah saya pakai paket 19rb ini, teman saya tadi tertarik untuk membeli paket yang sama dengan saya. saya antar lha ke counter tempat saya membeli perdana tersebut. Ternyata eh ternyata, paket yang ditawarkan adalah 1,5GB seharga 19rb untuk paket sampai dengan tanggal 18-10-12. dan 1,2 seharga 35rb untuk pamakaian 1 bulan. dan 1,5 GB seharga 39rb untuk pemakaian 1 bulan juga. Gila. Hemat 10rb daripada paket wajarnya. Mantep!!!
Untuk yang baru tau informasi ini, buruan k counter terdekat dan nikmati program hematnya XL. Bagi yang tau info murah paket Internet murah lainnya tolong share yaa..
"Mbk ada perdana XL??"
"Perdana apa mz?? "
"Perdana yang buat internetan mbk" Jawab saya
"Oh ada mz, 1,5 GB tapi cuman 10 hari aja mz 19rb harganya. Mz mau tha?"
dalam hati, kok murah yaa?? dulu kira-kira beberapa bulan yag lalu, 3 bulan rasanya. Paket 1,2 GB sya harus tebus dengan Harga 99rb. Yang secara tidak langsung saya harus membeli pulsa sebanyak 100rb untuk menikmati paket ini. Sekarang 1,5 GB saya nikmati hanya dengan 19rb?? Gilaaa...
Memang sih saya pernah tau klo teman saya yang menggunakan kartu lain, tepatnya menggunakan AXIS dia dapat pake 1,5GB. Saya pikir wajar lha memang kn AXIS sekarang lagi murah2nya. Selang beberaa hari saya tanya ke teman saya yang juga menggunakan XL sebagai modemnya. Ternyata dia bilang klo paket yang ada sekarang 50rb 1,2 GB. Wow!! keren mendekati AXIS sekarang ternyata.
Ternyata itu dia ambil kesimpulan karena dia menggunakan paket 25rb 600mb. hehe.
Setelah saya pakai paket 19rb ini, teman saya tadi tertarik untuk membeli paket yang sama dengan saya. saya antar lha ke counter tempat saya membeli perdana tersebut. Ternyata eh ternyata, paket yang ditawarkan adalah 1,5GB seharga 19rb untuk paket sampai dengan tanggal 18-10-12. dan 1,2 seharga 35rb untuk pamakaian 1 bulan. dan 1,5 GB seharga 39rb untuk pemakaian 1 bulan juga. Gila. Hemat 10rb daripada paket wajarnya. Mantep!!!
Untuk yang baru tau informasi ini, buruan k counter terdekat dan nikmati program hematnya XL. Bagi yang tau info murah paket Internet murah lainnya tolong share yaa..
Selasa, 09 Oktober 2012
Kaya Muda atau Kaya saat Usia Tua
Itu yang terpikir dibenak setelah yakin suatu saat akan bisa kaya dengan profesi kedokteran yang sekarang aku seriusi. Memang image kaya begitu melekat dengan gelar dokter. Tapi jangan salah, dengan profesi ini anda harus menjalani kuliah yang begitu panjang. rata-rata 6 tahun itupun jika tidak mengalami hambatan dalam kuliahnya.
Ditambah keputusan pemerintah yang merencanakan internship selama 2 tahun. Untung saja itu masih perencanaan yang belum tentu terlaksana. Sebenarnya saya sendiri setuju dengan program tersebut, tapi gaji yang ditawarkan sangatlha minim, hanya 1,2 juta dimanapun anda bertugas. Beruntung lha bagi anda yang dapat bertugas di pulau jawa, karena dengan dana tersebut anda sudah hidup dengan layak, meskipun minim buat temen2 yang lain.
Saat kami memprotes gaji yang minimal tersebut, kenapa gaji kami hanya segitu kenapa tidak disesuaikan dengan UMR??, Prof Ali yang mengetuai program ini menjawab dengan singkat, " apakah dokter itu seorang buruh?"
Tentu saja kami spontan menjawab "TIDAK".
Saya sendiri sebenarnya kasihan melihat Prof Ali, karena tampak kelelahan sekali mengurusi program yang baru beberapa tahun saja berjalan. Dengan kondisi Bangsa kita yang masih morat marit, menjalani suatu sistem pastilah tidak semudah membalikkan tangan.
Jujur saja, saya sendiri memandang negatif bangsa ini. Prof Ali sudah mengajukan untuk kenaikan gaji kami saat internship menjadi 1,5 juta. Tentu saja dibenak saya, paling juga sulit, saya yakin seorang guru besar yang berdiri di depan saya ini adalh seorang pekerja keras dan jujur. Karena beliau sendiri berbicara bahwa sering menolak titipan supaya beberapa dokter yang baru saja lulus seperti kami ditempatkan ditempat yang nyaman. Ditambah lagi di dunia kami yang banyak tekanan, pastilah sulit untuk tidak jujur.
Mudah-mudahan saya lulus sebelum program pemanjangan 2 tahun ini syah. Amiiin. hehehe
Bukan itu saja tantangan kami menjadi dokter, karena kelulusan kami juga sekarang ditambah dengan ujian skill OSCE nasional yang tadinya tidak ada. Tidak saya pungkiri, skill ini yang sering membuat kami jatuh, karena sebatas teori dan segala hambatannya. Sekalipun teman saya otak yang encer saja nggak lulus, beruntung saja saya kemarin banyak yang lulus. disuruh ngulang juga belum karuan lulus lagi. hehehe
Makanya rasanya pengen lebih cepat buat kaya daripada jadi dokter. he
Kelamaan. teman sepantaran sudah pada nikah, adik sepupu sudah pada hamil sama punya anak. Giliran saya, masih pengen serius kuliah dulu. Gak enak bebani keluarga lagi. Sabar ya adek, jangan buru-buru nikah. Maz lamar kok. hahaha
Tapi dipikir-pikir juga, selain jadi dokter, sulitnya minta ampun nyari uang, seperti adek kandungku yang harus melerakan waktunya dari jam 03.00-21.00 untuk menjual terang bulan mininya yang baru saja launching hari minggu lalu. Buka di daerah UNESA depan INDOMARET. Yang lewat beli ya. Cuman Rp. 1500,-/biji. Murmer. MOBO nama usahanya.
Mengenaskan juga liatnya. Tapi gk apa lha, barang kali sukses dari sana. Atau jangan-jangan dia yang kaya duluan daripada saya. Amiiin.
Ditambah keputusan pemerintah yang merencanakan internship selama 2 tahun. Untung saja itu masih perencanaan yang belum tentu terlaksana. Sebenarnya saya sendiri setuju dengan program tersebut, tapi gaji yang ditawarkan sangatlha minim, hanya 1,2 juta dimanapun anda bertugas. Beruntung lha bagi anda yang dapat bertugas di pulau jawa, karena dengan dana tersebut anda sudah hidup dengan layak, meskipun minim buat temen2 yang lain.
Saat kami memprotes gaji yang minimal tersebut, kenapa gaji kami hanya segitu kenapa tidak disesuaikan dengan UMR??, Prof Ali yang mengetuai program ini menjawab dengan singkat, " apakah dokter itu seorang buruh?"
Tentu saja kami spontan menjawab "TIDAK".
Saya sendiri sebenarnya kasihan melihat Prof Ali, karena tampak kelelahan sekali mengurusi program yang baru beberapa tahun saja berjalan. Dengan kondisi Bangsa kita yang masih morat marit, menjalani suatu sistem pastilah tidak semudah membalikkan tangan.
Jujur saja, saya sendiri memandang negatif bangsa ini. Prof Ali sudah mengajukan untuk kenaikan gaji kami saat internship menjadi 1,5 juta. Tentu saja dibenak saya, paling juga sulit, saya yakin seorang guru besar yang berdiri di depan saya ini adalh seorang pekerja keras dan jujur. Karena beliau sendiri berbicara bahwa sering menolak titipan supaya beberapa dokter yang baru saja lulus seperti kami ditempatkan ditempat yang nyaman. Ditambah lagi di dunia kami yang banyak tekanan, pastilah sulit untuk tidak jujur.
Mudah-mudahan saya lulus sebelum program pemanjangan 2 tahun ini syah. Amiiin. hehehe
Bukan itu saja tantangan kami menjadi dokter, karena kelulusan kami juga sekarang ditambah dengan ujian skill OSCE nasional yang tadinya tidak ada. Tidak saya pungkiri, skill ini yang sering membuat kami jatuh, karena sebatas teori dan segala hambatannya. Sekalipun teman saya otak yang encer saja nggak lulus, beruntung saja saya kemarin banyak yang lulus. disuruh ngulang juga belum karuan lulus lagi. hehehe
Makanya rasanya pengen lebih cepat buat kaya daripada jadi dokter. he
Kelamaan. teman sepantaran sudah pada nikah, adik sepupu sudah pada hamil sama punya anak. Giliran saya, masih pengen serius kuliah dulu. Gak enak bebani keluarga lagi. Sabar ya adek, jangan buru-buru nikah. Maz lamar kok. hahaha
Tapi dipikir-pikir juga, selain jadi dokter, sulitnya minta ampun nyari uang, seperti adek kandungku yang harus melerakan waktunya dari jam 03.00-21.00 untuk menjual terang bulan mininya yang baru saja launching hari minggu lalu. Buka di daerah UNESA depan INDOMARET. Yang lewat beli ya. Cuman Rp. 1500,-/biji. Murmer. MOBO nama usahanya.
Mengenaskan juga liatnya. Tapi gk apa lha, barang kali sukses dari sana. Atau jangan-jangan dia yang kaya duluan daripada saya. Amiiin.
